ROZHLEDNÍK – MartinR: Jak si nenabít… cokoli (7): Vzhůru ke kořenům!

Ve firmě ABCDEF1234CZ s.r.o., která je součástí mezinárodní společnosti ABCDEF1234 se vyskytl úraz. Ne moc vážný, naštěstí, ale bonusy jsou ohroženy, protože část odměn je postavena na nulovém počtu úrazů. Smysl takové metriky si laskavý čtenář uvědomí po opětovném přečtení druhého dílu tohoto seriálu, takže se budeme radši věnovat nejzásadnější otázce, která lomcuje celým vedením, polovinou středního managementu a pěti pracovníky z výroby: Kdo za to může?

 

Po obhlídce místa, zpovídání účastníků a modelování situace je vše jasné: naše předpisy nařizují, co musí pracovník udělat, aby byla práce bezpečná. Byl vyškolen, pracuje zde už pět let a ví, že musí mít ochranné rukavice a on je neměl. Navzdory dobrému systému bezpečnosti a ochrany zdraví (byla tady nedávno kontrola z úřadu a odešla bez udělení pokuty) zafungoval lidský faktor a ten za to může. Napíšeme hlášení, projednáme na poradě, pracovníka vyšleme na dodatečné školení, soukromě mu řekneme, že je… (doplňte podle kultury firmy) a je to vyřízeno.

Je?

K úrazu dochází, když se lidské tělo potká s energií, která převyšuje práh jeho odolnosti vůči té energii. Energie může být gravitační (pád člověka nebo pád předmětu na něj), elektrická, tepelná, mechanická (pohyb vůči ostrému předmětu například). Mezi nás tyto energie vkládáme bariéry, jak jsme si řekli v díle o ementálu.

Ty bariéry přirozeně erodují – mechanicky se poškozují, opotřebovávají se, vymizí z paměti (například bariéra ve formě poučení z předchozího úrazu) nebo se aplikují jenom občas. Trénink je takovou bariérou a když jej vynecháme, nebo dovolíme vynechat, nejenom že nepodpoříme zachování znalosti, ale ještě vytváříme negativní kulturu (zvyky) ve firmě. Když se okolnosti vedoucí k události (zranění) potkají s několika dírami v bariérách, neštěstí je na světě.

 

V hypotetickém příkladě na začátku dnešního dílu je důležité, zda byly zodpovězeny například otázky:

 

Kontroluje někdo, zda lidé mají ochranné pomůcky?

Je ten člověk vnitřně přesvědčen o tom, že jej ochranné pomůcky chrání?

Jak efektivní je školení bezpečnosti? Měříme to nějak?

Bez ohledu na nošení rukavic, co vedlo k tomu, že došlo ke kontaktu energie (mechanické) s rukou člověka?

Jaký je vztah stavu zařízení k tomuto zranění? Měříme účinnost údržby?

 

Objasňování příčiny úrazu není samoúčelné a nemělo by být ani motivováno touhou trestat. Musí jít o pochopení události tak, abychom přijali účinná opatření, která zabrání v budoucnu opakování úrazu. Říká se tomu najít kořenovou příčinu.

Kořenová příčina se pozná například tak, že jsem došel v prozkoumávání okolností a důvodů tak hluboko, že už nemá smysl dál se ptát „Proč?“. Této metodě se říká 5xproč a v ideálním případě se poslední, nejhlubší „proč“ týká způsobu, jakým je bezpečnost zajištěna.

Tedy motivací a vložením se vrcholového vedení do zajištění bezpečnosti – například formou osobní účasti na pochůzkách, diskusích, motivaci lidí k bezpečnosti, nebo hodnocení účinnosti řízení bezpečnosti. Z mých zkušeností je mnoho podniků, kde se „Proč“ zastavuje u mistra, v tom lepším případě.

Bez nalezení kořenové příčiny ale nemůžeme postihnout systematické nedostatky v organizaci a využít tak úraz jako cestu k tmu, aby lidé chodili do práce bez obav a po práci zdraví došli ke svým rodinám.

Metod identifikace kořenových příčin je celá řada, důležitější, než hledání nejlepší je vědět, že je potřeba jít na kořen věci a přijmout opatření co nejvýše v hierarchii systému řízení.

 

V řízení bezpečnosti jde o životy, proto mi odpusťte vážnější závěr. Zde je deset vybraných (z mnoha) poučení z mých zkušeností ve snižování potenciálu úrazů – ať už v práci, doma, nebo na ulici:

 

  1. Berme si příklad z dětí a ptejme se „Proč“. Lidský faktor není odpověď, hledejme ji v účinnosti toho, jak řídíme.
  2. Každý odpovídá za bezpečnost v místě a čase, kde se právě nachází. Pokud neupozorní na riziko, které vidí, někdo na to může doplatit úrazem.
  3. Riziko můžete tolerovat, ukončit, aktivně zmenšit, nebo přesunout na někoho jiného. Každá možnost může stát peníze a/nebo zdraví. Ať zvolíte cokoli, mějte pro to racionální důvody.
  4. Ošetřujte bariéry, nechte co nejmenší díry v ementálu.
  5. Ochranné pomůcky, jak například rukavice, jsou tou poslední bariérou. Důležitější je, aby okolnosti vedoucí k interakci energie a těla vůbec nevznikly.
  6. Nevěřte první reakci své mysli, zejména ne pod vlivem emocí.
  7. To, že jsme nezaznamenali dlouho vážnější úraz, nemusí říkat nic o úrovni naší bezpečnosti.
  8. Buďme připraveni reagovat na něco, co nečekáme.
  9. Je lépe nehrát ruskou ruletu, bez ohledu na výhru.
  10. Nikdy si nepřipusťte větu: to se mně nemůže stát. Může.

 

Děkuji všem, kteří seriál dočetli až sem. Pokud pomohl k vnímání rizik a bezpečnosti tak, že zabrání jedinému úrazu, pak splnil svůj cíl. Ale o tom se vlastně z principu nemůžeme dozvědět 🙂

 

Dlouho jsem hledal citát, který by se hodil.

 

Žít v riziku znamená skočit z útesu a cestou dolů si postavit křídla (Ray Bradbury)

Riziko plyne z toho, že nevíte, co děláte (Warren Buffet)

 

Co myslíte?

Navrhněte svůj vlastní citát! 🙂

 

Díl první : Rizika a bezpečnost všedního dne

 

Díl druhý: Zrada malých čísel

 

Díl třetí: Bariéry proti rizikům

 

Díl čtvrtý: Ementál

 

Díl pátý: Mozek a rizika

 

Díl šestý: Černé labutě

 

Díl sedmý: Vzhůru ke kořenům

Aktualizováno: 5.3.2023 — 19:57

31 komentářů

PŘIDAT KOMENTÁŘ
  1. Martine, velmi zajímavý poslední díl a skvělý byl celý seriál – díky za něj.

    Když člověk něco dělá opakovaně až setrvačně, riziko nebezpečí stoupá – takové to, „však už to dělám dost dlouho, abych věděla jak…“
    Každý rok tu na PC pro naší zdr. pojišťvonu vyplňujeme dlouhý dotazník. Jeden z dotazů byl – „Pokrčujete kolena při zvedání těžkých věcí: vždy, někdy, nikdy?“ Já poctivě odpověděla „někdy“. Podřep je prý nejsprávnější, zvedat těžké věci jen ohnutím může způsobit problémy(nejen)se zády. Takže to vím, ale pro mne je rychlejší a jsem tak zvyklá, se prostě jen ohnout. Podřep si uvědomím jen u hodně těžké věci a fakt pomůže. Takže až se jednou z ohnutí nenarovnám, budu moci nadávat jen sama sobě a své paličatosti,ne tomu velkému květináči 🙂

    Citát v čestině mě napadl jen tenhle a asi není přímo rizikový, spíše být vytrvalý – „Opakování je matka moudrosti“.

    V angličtině je asi nejznámější:
    „An ounce of prevention is worth a pound in cure“ (snad Benjamin Franklin).
    Česky by to mohlo být(klidně oprav)“Špetka přípravy má cenu kila nápravy“??

    Manžel s oblibou a často používá:“Better safe than sorry“

    A ještě dva: „Once burned twice shy“ (hmm, tomu možná odpovídá české „Chybami se člověk učí“??)

    „Prepare & prevent instead of repair & repent“
    „Příprava a prevence lepší než oprava a lítost“ ??

    1. Better safe than sorry je krásná klasika, diky za připomenutí. Z těch ostatních, které neznám se mi líbí asi Once burnt twice shy. K tomu bych dodal, ze je lepší se učit na chybách někoho jiného. V USA jsem potkal asi nejintenzivnejsi prožívání bezpečnosti ve firmách. Asi souvisí s rizikem vysokých náhrad za zranění v případě zavinění firmou?

  2. Ještě přidám jeden citát ze života jednoho písmomalíře, otce mé kamarádky Věry, u nichž jsem trávila dětství a mládí. Všude měl nádherně barevné zavěšené cedulky s textem. “ Odcházíš ?! Zhasni,zamkni,zavři vodu a plyn a neblbni! “ 🙂

  3. Dobry citát. Ještě bych doplnil a využil oslí můstek těch vavřínů: aby z toho nebyl jiný věnec 😉

  4. Spousta bezpečnostních školení je silně formálních. Stejně jako školení řidičů s povinným testem na konci. A věděli jste, že kamioňáci ten test povinný nemají a chodí jen na školení?

    1. Dobrý postřeh s těmi školními. Obvykle jsou obrazem kultury bezpečnosti ve firmě.

  5. Martine, děkuji za celý seriál! přidám citát svůj, který naštěstí příliš často k akci nepřijde “ Do prvního průšvihu!“ ( musím to zaťukat) 🙂

    1. Ten citát je trefný, do průšvihu šetříme peníze a námahu, které po průšvihu rozhazujeme hrstku a ani nám to často nepřijde.

  6. Možná kdybychom to měli spočítáno, bychom se všichni divili,kolik silničářů,dělníků i mistrů,případně i stavbyvedoucích zahynulo na našich silnicích,jen proto, že možná oni sami nebo řidiči ,nerespektovali bezpečnostní předpisy. Stačí třeba i na takové dědině, když pracovníci obce,kteří „jen“ čistí chodníky a příkopy,nemají výstražné vesty,byť byli poučeni a přitom,taková banalita, že?! A stojí lidské životy. Asi to chce obapolný odpovědný přístup a ta školení nejsou li záživná,tak nudí a je bráno jako den volna a nutné „zlo“. Takže díky Vám Martine za tuto osvětu! Škoda zmařených životů.

    1. Školení, motivace a dohled. Tyto tři vlastně jednoduché věci mohou zachránit životy

  7. Děkuji za poučení.
    Vĕtšinu poznatků si můžu vztáhnout na podnik, kde pracuji.
    Odstraňování bariér až nepřípustnému riziku. Školení bezpečnosti není. Školení v používaných systémech formâlní…
    Když dojde k chybě, odnese to nejslabší. Není to fér.

    1. Pokud vedení firmy nejde příkladem a neukazuje silné přesvědčeni o užitečnosti bezpečnosti, pak bych tipoval problémy také v kvalitě. A to jsou přímé peníze. Kvalita často závisí na (ne)pořádku. Takze recept co nestojí moc peněz: trvat na pořádku.

  8. Moc pěkný seriál. Nejbližší co mne k tomu napadá je toto. Tuším v roce 2020 byla dost vysoká série problémů na české železnici. Poprvé si řeknete „lidský faktor“, ale počtvrté už jsem si kladl většinu otázek z popsaného „5xproč“. Především „proč je tolik projetí na červenou u strojvůdců“? Kdo to kontroluje, jak složité je rozeznat bezpečně včas signál? Pamatuju případ, kdy v Poříčanech (na trati Praha – Kolín) je třeba 7 nebo 8 návěstidel vedle sebe, strojevdoucí špatně poznal, že pro něj nebylo druhé, ale třetí zleva (př. ale nějak tak). Člověk si pak klade otázku zda nejde i do nejstarších vlaků nainstalovat „čtečku“ návěstí, která jednoznačně ukáže na displeji správný signál. Podobně by to mohlo platit i s GPS pro dispečink (většinou se poloha určuje projetím klíčových bodů). Ale holt…peníze..

    1. Dalším zajímavým případem byl moment, kdy nefungovaly kvůli stavbě závory. Golčův Jeníkov, 2016. Strojvedoucí nákladního vlaku prý nadýchal 2 promile. Měl vědět o vypnutém přejezdu a jel 40kmh místo 10kmh, zemřeli dva lidé v autě.

      Vina strojvedoucího na první dobrou z většiny oprávněně. Ale u přejezdu nikdo nebyl, kdo by řídil provoz (což by měl, u vleček se to dělá), nebyla patrně informace o vypnutém zabzař. 40kmh není šinkansen, kdo by hlídal, slyšel by.

    2. To máš, číslo, pravdu. Tady už je potřeba ptát se důkladněji. Spíš obdivuji ty strojvůdce, že si ze sedmi signálů vedle sebe dokáží vybrat ten správný. To už je fakt moc a zavání to potenciálním průšvihem.

        1. Slyšela jsem, že strojvůdce od ČD lanaří soukromé společnosti. Jinými slovy jich je asi málo.
          A prý pak jezdí unavení – což je opravdu informace typu „četla jsem na internetu“.

          1. Lanaří…protože výcvik strojvedoucího nestojí málo, a proč to nenechat udělat ČD a pak přeplatit a získat k sobě?

          2. Jo, „ideálem“ pak je odkroutit si směnu u jednoho dopravce a plynule přejít na druhou k jinému. U obou dopravců je přitom dodržena povinná přestávka na odpočinek. To možná v poslední době nějak zatrhli, ale dělo se to běžně, možná ještě děje.

              1. Na druhou stranu u železničního vozidla, kde trasu známe ještě než vyjede a parametry trasy (jako nefungující přejezd) jsou známy i týdny dopředu, by fakt měl být lidský faktor hodně upozaděn

              1. Chjo, je toho tolik a většinou se to bere jako naprosto normální. Dokud se nestane malér. A ten se zase obvykle bere jako normální – tak to přece chodí!

    3. Řekl bych ze zejména na dráze je cena jedné větší nehody porovnatelné sctechnickymi opatřeními, které by ji mohly zabránit. Akorát ze tu jsme u toho příkladu s dveřmi do pilotní kabiny…

  9. Díky, Martine, byly to poučné pondělky 🙂
    Pokusila jsem se vymyslet své vlastní osobní citáty a… no dobrá, dělala jsem, co jsem mohla:))
    První 🙂
    Nenechte se natlačit do ruské rulety, kterou hraje někdo jiný na váš účet 🙂

    Druhý k takovému tomu dobrodružnému riskování:
    Riziko je možná kořením života, ale bacha, aby se vám s ním neutrhla ruka! 🙂

  10. Musím, Martine, poděkovat za výborný seriál. Jak jsem si tak v duchu prošla své pracoviště, tak je třeba u nás bezpečno na všech úrovních, včetně poslední zábrany osobní motivaci. I když, jak píšeš, neusnout na vavřínech. Že by to byl ten citát?

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


Náš Zvířetník - DeDeník © 2014 VYTVOŘENÍ NOVÉHO UŽIVATELE - PŘIHLÁŠENÍ SE NA STRÁNKY - ADMIN