Je velmi pravděpodobné, že jste se již s pojmem „černá labuť“ potkali i jinak než při sledování slavného filmu o baletce. Obvykle je použit v souvislosti s nějakou neočekávanou událostí, která změní nastavené podmínky a přidá nějaký dramatický dopad. Rozumím novinářům, že potřebují zjednodušení, symbol a zkratku. Nedostatek místa v novinách nebo nedostatek času, který čtenář chce dát tématu na internetu, se potkává s nedostatkem znalostí novináře nebo čtenářů. Od nikoho nemůžeme chtít, aby byl expertem na vše.
Výsledkem je zpopulárnění pojmu, jeho jisté vyprázdnění a postupem času posunutý význam, jak na něj působí eroze nových kontextů, ve kterých je použit. Vždy ale zůstává pro zvědavého čtenáře možnost jít k pramenu a tím je tady knížka newyorského burziána, experta v oblasti pravděpodobnosti a nepřítele mnoha klasických matematiků, Nassima Nicholase Taleba vydaná poprvé v roce 2007. Od té doby vyšla také v českém překladu.
Taleb definuje černou labuť jako událost, kterou nikdo nečekal, má extrémní dopad a poté, co se stala, si všichni lámou hlavu, jak je možné, že jsme ji nečekali.
Jsou velké černé labutě. Belle Epoque v roce 1913 byla tak úžasně krásná, stabilní a predikovatelná, že už to lepší být snad ani nemohlo. Větší války nebyly už desítky let, rozvoj technologií byl extrapolován v predikcích směrem k pomoci odstranit bídu a hlad. Byl zaveden omezený pracovní týden, zakázána dětská práce, a dokonce se začalo vážně mluvit o volebním právu pro ženy. No považte!
Kolik z těch milionů mužů, kteří dva roky nato hnili a umírali v zákopech 1. světové války by to předpovídalo v roce 1913? Dovolím si odhad, ne příliš vzdálený od reality: nikdo. Dopady události byly katastrofální a po válce historici soutěžili v tom, kdo barvitěji a přesněji formulovaných bodech vystihne, že válka byla na spadnutí.
Další příklady:
Použití civilních letadel pro útok na newyorská dvojčata.
Havárie v Černobylu.
Krach na burze 1929
Jsou tedy černé labutě jenom z velkého světa politiky nebo terorismu? Pojďme se podívat na propojení černých labutí s našim tématem osobní, pracovní nebo jednoduše řečeno fyzické bezpečnosti.
Je výbuch v rafinerce Texas City v roce 2002, jak jsme si o něm vyprávěli v jednom z předchozích dílů, černou labutí? Dovolím si říct, že ne. To, co se stalo tam, byla událost s nízkou pravděpodobností, firma dělala opatření pro vyloučení nehody – také to po ní chtěl zákon – ale dělala je nedostatečně, formálně a dovolila, aby finanční strategie dominovala nad tou bezpečnostní. Událost bylo možné očekávat a slovo „nehoda“ nebo „havárie“ bylo v denním slovníku managementu.
Když se podíváte na matici rizik, jak jsme si ji zadefinovali v jednom z předchozích dílů (a která je také na obrázku pod tímto odstavcem), tak spojuje pravděpodobnost události s jejím dopadem. Podívejme se do pravého dolního rohu: tam jsou události s extrémně nízkou pravděpodobností a extrémním dopadem.
Jako příklad jsme si, myslím, uváděli požár domu a řešení situace jeho pojištěním, případně doplnění domu o požární signalizaci nebo další technické prostředky. Spíš než požár, kterého se děsíme, ale nevylučujeme jej, je černou labutí v rodinném životě nehoda nákladního auta před domem a jeho probourání se do obýváku. Počítá s tím někdo? Pochybuji. Nebo jí může být nalezení drog ve školní brašně pubertálního dítěte z rodiny, kde slovo droga je vytěsněno na okraj vnímání, asi jako výskyt Tyranosaura ve vedlejší ulici.
V životě firmy může nastat požár, záplavy, inflace, kurz koruny spadnout pod 10 Kč za dolar a smůla, firma je exportní… Ale také se může stát, že se jediný majitel, svobodný mladý muž zabije při dopravní nehodě. Nebo v IT firmě, kde jako jediné bezpečnostní riziko bylo identifikován požár od serveru, mají smrtelný pracovní úraz, protože místní „mozek“, autor a jediný, kdo vidí do nitra většiny unikátních řešení, které firma prodává, zakopl o prodlužovačku a v trajektorii jeho hlavy při pádu byl roh stolu…
Toto jsou černé mikrolabutě, které mohou mít velký dopad na naše životy.
Jakou máme tedy šanci bránit se proti něčemu, co nevíme, co je?
Kdybychom dokázali uvažovat o konkrétních událostech – černých labutích – než přiletí, už by to z definice nebyly černé labutě a mohli bychom se na ně lépe nebo hůře připravit. Proč jsou události, které nejenom že nedokážeme predikovat, ale které nás překvapí, i když by při našich znalostech a zkušenostech neměly?
Je to jako jít v noci v temném lese se sprejem proti medvědům v ruce a v tom soustředění a strachu spadnout do rokle. Následující tři body nejsou zcela jistě ani zdaleka úplným a komplexním receptem, spíš ukázkou, jak o věci uvažovat:
- Počítejme s tím, že nás náš mozek obelhává, protože je našimi zkušenostmi naprogramován dávat priority hrozbám, se kterými máme zkušenost a zároveň optimalizuje spotřebu našich zdrojů, a snaží se maximalizovat bezpečnost. Například v tom, že když se něco doposud nestalo, tak šance, že se to stane zítra, je velmi malá a máme přece jiné věci na práci než filozofovat o tom, co by.
- Jsme zvyklí, že svět se řídí normálním rozdělením pravděpodobnosti, tj že z průměru vyčteme nějaký názor na celek a že extrémy se nás netýkají.
- Nekamenujme, dokonce ani nesmějme se poslům špatných zpráv nebo špatných scénářů. Možná identifikovali černou labuť.
K prvnímu bodu jsme si něco řekli v předchozím díle. V Talebově knížce je mnoho příkladů tzv. kognitivních zkreslení (on je nazývá fallacy). Dovolím si půjčit jeden. Mluví o americkém krocanovi, který se narodí na solidní farmě, od prvního dne je o něj pečováno, lidé k němu mluví, každý den je potvrzením skvělého života a krocan roste do krásy. A pak příjde týden před Dnem díkuvzdání…
Nedělejme z předchozího vývoje závěry bez toho, abychom se zamysleli, proč byl ten předchozí vývoj tak krásně pozitivní. Zkusme si vždy představit, jaké byly Vánoce v roce 1913 a jaké v 1916. Podle mých zkušeností roste pravděpodobnost nějakého bezpečnostního průšvihu ve firmách, které dávají rovnítko mezi stav bezpečnosti a míru naplnění legislativních nebo normativních požadavků.
Bez neustálých pochyb, hledání, spolupráce a motivace ke změně je obvykle počet úrazů možná ne velký, ale je v čase konstantní a to, že dlouho nebyl vážnější úraz, bývá jenom dílem náhody. Jak bariéry v ementálovém modelu erodují, jen velký průšvih jenom otázkou času. Příkladem může být Seveso v Itálii, kde v roce 1976 došlo k úniku chemických látek a katastrofě nebývalého rozsahu. Poučili jsme se?
V Evropě máme direktivu k prevenci závažných průmyslových havárií (v ČR zákon č. 224 z roku 2015, původní znění je z roku 2002). Seveso se s velkou pravděpodobností opakovat nebude. Znamená to, že nemůže dojít k jinému neštěstí podobného rozsahu svázaného s průmyslem? Bohužel ne, protože technologie se rozvíjejí a jsou nová nebezpečí – například naše závislost na IT od roku 1976 vrostla tak, že i bez sci-fi nepřátelské umělé inteligence velký výpadek v tocích informací může stát lidské životy nebo životní prostředí. A to je umělá inteligence doslova za rohem…
Normální rozdělení je ze světa, který Taleb nazývá Průměrovem. V něm zubař ví, že z něj nebude miliardář, protože jeho příjem se odvíjí od počtu pacientů, které dokáže ošetřit, při více-méně jenom inflací rostoucí ceně jednoho ošetření. Zato ví, že pokud se z něj nestane alkoholik nebo nebude trpět onemocněním, které by mu překazilo denně chodit do ordinace, bude jeho životní standard solidní a stabilní. To vše s vysokou pravděpodobností od chvíle, kdy promoval.
Naproti tomu paní Rowling je z Extrémistánu. Když obrážela nakladatelství, měla problém uživit své děti a rozhodně nevěděla, jak na tom bude za rok nebo za deset let. V okamžiku, kdy Harry Potter ovládl mysl a svět dětí celého světa, už nemusela napsat ani čárku a je z ní miliardářka. Jaká je pravděpodobnost, že se z konkrétního autora nabízejícího své knihy stane autor světového bestselleru? Moc velká ne.
Jaká je pravděpodobnost, že nakladatelství, které má rutinní procesy pro výběr rukopisů k vydání, těch rukopisů mu chodí velké množství, a jede svůj rutinní „zubařský“ business model, mine Harryho Pottera? Dovolím si říct, že téměř jistota. V Extrémistánu je rutina, nepochybování a zákaz dávat záludné otázky zaručeným prostředkem k černé labuti.
Černé labutě jsou z Extrémistánu. Létá jich kolem mnoho, přistane jenom jedna, ta ale stojí zato. Pro ochranu před černými labutěmi nám matice rizik nepomůže, černé labutě v ní nejsou.
Nekamenujme posly špatných scénářů. Zde si ještě jednou půjčím inspiraci od Taleba. Představme si, že je 11. září 1999 a na americké ministerstvo dopravy doputuje návrh neznámého úředníka opancéřovat dveře do pilotních kabin, opatřit je elektronickým zámkem. Odůvodnění: snížení rizika únosu letadla. K návrhu se vyjádří hned první úředník na ministerstvu, který jej čte: „Jde o velmi hodnotný návrh, který může snížit možnost únosu,“… a pak přijdou známá ALE:
ALE my už přece děláme tak masivní kontroly na letištích, že žádné zbraně se do letadla nemohou dostat
ALE je to nedomyšlené, protože to bude stát peníze letecké společnosti
A TAKÉ to navýší ceny letenek a tato vláda si nemůže dovolit naštvat voliče
samé ALE.
ZAMÍTNUTO.
Představme si, že by onen návrh prošel. Dočetli bychom se o dalším zbytečném opatření vlády, protože… (viz ALE výše), že jde o podkopání turistiky v USA a na celém světě. Ve výsledku by lobby leteckých společností dosáhlo, že onen iniciativní úředník byl přeložen z místa, kde mohl dávat návrhy, na místo kontrolora zavazadel. Samozřejmě k žádnému útoku na dvojčata by nedošlo, ale i kdyby někoho napadlo, že něco podobného by se mohlo stát a že toto opatření tomu zabránilo, četli bychom v diskusích na internetu něco o nesmyslu, který se nikdy nestal a vůbec – jak by se asi teroristé naučili řídit Boeing???
Jak tedy proti černým labutím?
Hledejme rizika, i když ostatní tvrdí, že žádná nejsou
Buďme skeptičtí k rychlým závěrům našeho mozku
Bezpečnost je z Extrémistánu, průměry jsou nanic
Co se doposud nestalo se může stát zítra
Chovejme se tak, že černé labutě existují
A nakonec:
Řešme a napravujme bezpečnostní nehody, poučujme se z nich. Pokud ale nezobecníme naše ponaučení, budou opatření sice účinná proti okolnostem, které vedly k neštěstí, ale jinému neštěstí vzniklého z podmínek jenom o trochu jiných, už nezabrání. O tom, jak v opatřeních postihnout co největší počet neočekávaného, si řekneme příště.
Dede: děkuju Martinovi za skvělý článek, a hned se pokusím povzbudit vaši fantazii – zkuste si vymyslet svoji „černou (mikro)labuť“! Tedy v zásadě událost nepředvídatelnou a zároveň s velmi významným dopadem. Pěkně si tak v duchu shrnete zásady, které jste si právě přečetli. A abychom se při pondělku nebrodili v katastrofách, klidně si dělejte i legraci – pokud ve svých příkladech zachováte vlastnosti „černé labutě“.
Samozřejmě ocením i vážně míněné komentáře, člověku se v životě přihodí ledacos. Ovšem chápu, že takové události mohou být velmi osobní.
Díl první : Rizika a bezpečnost všedního dne
Díl druhý: Zrada malých čísel
Díl třetí: Bariéry proti rizikům
Díl čtvrtý: Ementál
Díl pátý: Mozek a rizika
Díl šestý: Černé labutě
Díl sedmý: Vzhůru ke kořenům
Velice děkuji za seriál, jako doplňkovou četbu doporučuji knížku „Zasažen bleskem“ (J. S. Rosenthal), kde se moc pěkně povídá o pravděpodobnostech. Ještě jednu poznámku: situaci ovlivňuje i to, zda se pohybujeme v konkurenčním prostředí. Pokud se budeme chránit proti méně pravděpodobným rizikům, převálcuje nás konkurence, která se na to vykašle a bude mít nižší náklady. Závisí to samozřejmě na náhodě, na pravděpodobnosti, že ten průšvih přijde.
Děkuji:-). Věnovat se nízkým pravděpodobnostmi a vysokým dopadům stojí náklady, které bezstarostnější konkurence nemusí mít. Je to jako s pojištěním domu. Mnoho z těch, kteří se nepojistili, ušetří. Až na těch pár, kteří přijdou o možnost postavit si nový dum, třeba po záplavách.
Závislost na IT mě dohnala dneska.
Na vývoz živých zvířat je potřeba mít vývozní certifikát ze státní správy s kulatým razítkem. Server pro něj je v Bruselu pro všechny státy v EU. Přijela jsme si dneska pro něj, protože kuřata jela na Ukrajinu, ale na tu unijní část cesty potřebuju tenhle papír. A server v Bruselu nejel. Nikdo nevěděl, jestli pojede. K mé naprosté hrůze jsem se dozvěděla, že neexistuje náhradní řešení, tenhle papír musí dostat číslo z toho systému a to se vpisuje do papírů na celnici. Bylo mi doporučeno čekat. Čekala jsem, protože bez toho papíru jsem na celnici stejně nemohla. Ale ono to trvá celníkům, na nějakou hodinu přijede speciální kamión a když to jde dobře, dojede na místo do zítřejšího večera. Pokud ne, musí zastavit, protože v noci na Ukrajině jet nesmí. A těm kuřatům běží čas. Nevím, jestli někdo tuší, že závislost na IT je v tomhle případě i o život, byť zvířecí.
Smutná dan za systémy, to je samozřejmě neomlouvá
Tak jestli můžu přidat jednu veselou černou labuť, tak tuhle scénu z The Truman Show – tohle opravdu nikdo nečekal a co to odstartovalo, o tom je vlastně celý film. Aby ten den nekončil moc depresivně. 🙂
https://www.youtube.com/watch?v=hhBi1hJ9Okg
Pěkné – a díky za připomenutí pozitivních černých labutí
našemu bezpečnostnímu technikovi, odpovědnému za celou firmu, přezdívají Nejostražitejší a mně Poslední chvilka… oba máme vědět, předvídat a chystat obrany před tím, co „nikdo netušil, nikdo nečekal“. i tak černá labuť někdy dosedne a my pak té mrše škubeme peří a ženeme ji, aby táhla :-/
add bezpečnostní dveře… pěkný příklad 🙂 kdepak by se teroristi naučili řídit Boeing 747 například, že ano? Dvojčata rozhodně nepovažuji za černou labuť v pravém slova smyslu.
Díky, je dobré, když takoví lidé v podniku jsou. Ideální je, když platí, že každý je odpovědný za bezpečnost v čase a místě, kde právě je. Neznamená to, že musí nutně sám vyřešit riziko, musí ale cítit odpovědnost za jeho pojmenování a informaci lidem, kteří mají kompetenci jej vyřešit. No a jestli je riziko extrémní, měl by mít kdokoli ve firmě právo činnost na tom místě zastavit do chvíle, než vedoucí příslušného pracoviště nebo bezpečák rozhodnou. … K černým labutím není ani tak důležitá klasifikace, jako spíš uvědomění si, že se jim nevyhneme (jinak bychom o nich věděli a už by to nebyly černé labutě) a ubvažovat nad tím, co nám brání je vidět. A dvojčata myslím (nemám knížku teď u sebe, abych to zkontroloval) uvádí jako příklad černé labutě i Taleb, který si tu definici vymyslel – splňuje to všechny tři podmínky a zejména tu, že to nikdo nečekal, ten scénář prostě nikoho, kdo rozhoduje o bezpečnosti nenapadl, i když prý byl popsán v nějakém knižním thrilleru.
Tak černou labutí byl Covid, to přečíslilo fungování skoro každému (člověku, společnosti, státu..). Možná z toho vzešlo i něco pozitivního, určitě to myšlení všech změnilo.
Nicméně u mého bývalého zaměstnavatele jsem roky kroutil hlavou jak tam všechno stojí a padá na…řekl bych tak 3 lidech, z nichž každý je prakticky nenahraditelný. Dva z nich se blíží důchodovému věku, jeden ne, ale stát se mu jakákoliv nehoda, může se zavřít. Vůle zaučovat, nabírat nové tváře, rozšiřovat a nechat nahlédnout do vlastní práce pramalá. Z podstaty to funguje roky…
Vidíš, covid. Jo, to byl makropták – zasedla celý svět.
A k té firmě – co myslíš, pomohlo by, kdyby jim někdo podstrčil příručku o knowledge managementu? 😛
Ano, souhlasím, když se to vezme kolem a kolem, změnilo to myšlení (home office? V pohodě! a už konečně začíná být normální nelézt s kašlatidou mezi lidi, ale vyležet se, v nouzi komunikovat nějakým telemostem) a přišlo i pár věcí, které lze počítat za pozitivní – např. z hlediska výuky se vyrojily domácí experimenty, simulace, výuková videa a všichni jsme se zdokonalili v oblasti počítačové gramotnosti. Ale popravdě, jsem moc ráda, že je to asi jediná černá labuť, co jsem potkala.
Martine, děkuji za další díl opravdu užitečného povídání.
a každá podstata se jednou vyčerpá 🙁 za poslední rok jsme bohužel museli řešit dva případy, kdy jediný společník a jednatel společnosti náhle odešel, žádné plné moci, složité opatrovnické řízení…a dobře zavedené společnosti zvolna klesaly ke dnu.
Zajímavé, že na to majitelé firem zjevně obecně nemyslí – že by měla existovat i po nich…
zrovna toto byli majitelé, kteří chtěli všechno kontrolovat a řídit sami…podle toho to taky potom dopadlo 🙁 chudáci zaměstnanci 🙁
Covid nám ukázal, že stát umí řídit svůj rutinní chod, ale neumí zareagovat na novou rychlou výzvu, která současně chce mezinárodní spolupráci a postavení bariér. Zároveň jsme si dokázali, že nemáme mechanismy pro efektivní rozhodování v neurčitých situacích, kdy nám chybí znalosti. Mít takopvé rozhodování neznamená nemít zbytečně mrtvé, znamená nemít jich moc. Zvykli jsme si, že nám stát má „garantovat“ bezpečí. Jsou ale situace (COVID), kdy stát má garantovat minimální ztráty. Každý stát to pojal po svém a byl z toho svého druhu šílený experiment, kde výsledky jsou v poměru mrtvých na počet obyvatel od špatných (Skandinávie) přes děsivé (ČR) až po pravděpodobně šílené (Rusko).
Tady u nás si taky jedna černá labuť dosedla – naštěstí to byla spíš mikrolabuť s tím, co se mohlo stát. Myslím tu vichřici z července 2021 – tedy asi dva týdny po velké černé labuti, kterou bylo tornádo na Moravě. Vzhledem k tomu, že v tu dobu byly i zničující záplavy v Německu, naše labuťka ušla větší mediální pozornosti, přestože jinak by určitě stála taky za řeč.
V tu noc se tu přihnalo cosi, co v pásu širokém cca 200 m šlo krajinou, prostě pokosilo lesy, shodilo stromy u silnic, sady u domů, shazovalo střechy. U nás byla jen vichřice (minulo nás to asi o kilometr a půl) a na ten zvuk, jaký těch asi deset minut měla, jen tak nezapomenu.
S něčím takovým určitě nikdo nepočítal a těžko se na to připravit. Ovšem po této velké vichřici chodily další, menší, tak co dva tři měsíce. A pořád padaly stromy…
Pokud z toho plyne nějaké poučení, pak to, že zdejší lesy jsou nemocné, po mohutném kácení vůbec netvoří kompaktní porosty. Tam, kde vykácí a na pasece nechají pár vysokých stromů (které celý svůj život rostly chráněné v houfu a najednou stojí samy), tyhle stromy padají nebo se lámou jako sirky.
Co si o tom myslí lesáci, jestli nad tím vůbec přemýšlí takříkajíc víc, než v rámci těžby a ekonomických škod, to nevím.
Každopádně já jsem mnohem opatrnější, když hlásí silný vítr. Vůbec poté, co jsem za takového dne viděla jen za tichého povzdechu padnout urostlý buk – naštěstí na na mě, byl ve svahu na druhém břehu potoka, než jsem stála já. Leží tam, s korunou v tom potoce, doteď (je to asi rok).
Přírodní katastrofy splňují jenom druhou stranu události – abychom byli připraveni minimalizovat škody. Asi jim neumíme zabránit. Černá labuť je událost, které bychom mohli zabránit, kdyby nás napadlo, že nastane, ale nás ten scénář ani nenapadl (dvojčata), nebo jsme jej je své technologické pýše totálně upozadili (globální pandemie, záplavy 2002).
Aha, to je fakt. Lesy před větrem nic neuchrání (leda jejich zdraví a kompaktní porosty 😛 ale i to jen do určité míry)
Povodeň 97 byla černá labuť. To čekal opravdu málokdo a nevím jestli si to někdo dokázal představit. Spíš ne.
Jenže o 5 let později celá Morava nechápavě hleděla na to, jak se z toho Čechy nepoučily, jak lidé sedí na zadku a myslí si, že se jich to netýká. Spoustě škod se dalo zabránit, snížit, jen kdyby si lidé připustili že ten průšvih nastal, že to k nim doteče, že se to nevejde do přehrad ani se to cestou nevypaří. Odvézt cenné věci, odstěhovat zvířata, …
ano, Kampa! přesně rozhraní dvou městských obvodů, z nichž jeden byl předvídavý a nechal nainstalovat povodňové zábrany ( a ty lajsničky, o které by se jeden bál opřít kolo, držely a udržely valící se vodní masu – cituji očitého svědka) a druhý nechtěl „nechat zohyzdit památkově chráněné území“ tím, že by se umístily kolejničky, ve kterých ony zábrany stojí a drží. jak to dopadlo, víme všichni…
Plně s tebou souhlasím. Zvláště, když na starých domech, zdech, atd. vidí všichni značky, kam až voda tehdy a tehdy dosáhla, Jdou se na ty značky podívat při procházce s rodinkou ale že by se to mohlo opakovat si nikdo nepřipustí. Některé těžce postižené obce nemají žádná opatření dosud a domy znovu postavené jsou jak jinak, v zátopové zóně.Zklamali jak lidé ,tak úřady. Ach jo.