Jdu po ulici uvažuji nad kdovíčím, a to kdovíco je najednou přerušeno vysokou frekvencí rozbrušovačky železa. Rozbrušovač drží rozbrušovačku, kabel do ní vhání příslušné kilowatty, kotouč se točí jako o život, jiskry lítají kolem. Rozbrušovač je spokojený, jak dobře vidí na práci, brýle nemaje.
Nedá mi to a když stroj utichne, snažím se nekonfliktně vstoupit do děje. „Dobrý den, vím, že mi po tom nic není, ale nechcete si chránit oči třeba brýlemi? To víte, náhoda je prevít a oči máte jenom jedny“. No, jsou to jeho oči – víc pro něj asi udělat nemůžu. Můj velice opatrný vstup se mi vyplatil, dostává se mi vcelku přátelské odpovědi: „To se mi nemůže stát, dělám tu práci už mnoho let“.
Skoro bych se vsadil, že jste tuto větu už slyšeli. Bývá častá, když dojde na upozornění na konkrétní rizika spojena s výkonem nějaké činnosti. V tomto případě je zatím na straně rozbrušovače náhoda. Vzpomínáte na příklad s ruskou ruletou? To, že se doposud nic nestalo není žádnou zárukou, že se nestane. Akorát náš mozek z toho udělá zákonitost, protože podlehne takzvanému kognitivnímu zkreslení.
Zkušenosti jsou nepochybně jednou z bariér proti nehodě. Dlouholeté opakování činnosti ale má často za následek jiný důsledek: rutinu, které v mozku mezi neurony vytváří silné propojení jako v jakékoli opakované činnosti. Silné propojení nevyžaduje pak žádné další racionální uvažování o způsobu činnosti. Mozek je náš hlídač potenciálních nebezpečí a rutina jej přesměruje na jinou oblast, tuto považuje za bezpečnou.
Zrada je v tom, že výskyt nehody se ale neřídí jenom naší zkušeností a akcemi, jakkoli možná dlouhodobě nevedly k neštěstí. Do naší činnosti vstupuje mnoho náhodných proměnných. Například mírné, postupné a v krátkém úseku nezaznamenatelné změny podmínek naší práce, které ale po dlouhé době významně mění parametry, za kterých práci vykonáváme. Jinou náhodou může být nám neznámá okolnost, která jednorázově a krátkodobě změní podmínky, ve kterých pracujeme.
Příkladem první, postupné změny může být opotřebování nástroje, se kterým pracujeme – a které způsobí ulomení kusu brusného kotouče a co čert nechtěl, namíří jeden zlomek zrovna do oka. Příkladem druhé, okamžité změny, může být nákup špatného materiálu. Pokud necháme rutinu vládnout naší činností, náhody naruší naše bariéry, jak jsme o nich jako o ementálu psali minule. A pokud se díry překryjí…. Průšvih je na světě. Mozku jsme v tomto případě dovolili, aby zanedbal příznaky rizika.
Náš mozek je neskutečně výkonný stroj na posuzování situací a rozhodování mezi možnostmi, které máme. Našimi smysly dostává v každé vteřině množství informací, o mnoha z nich ani vědomě nevíme. Aby vše zvládl a ochránil nás před hrozbami, nemůže vyhodnocovat situace jako počítač s výsledkem přesným na pět desetinných míst. To ani nepotřebujeme. Jako by spíš pracoval s fuzzy logikou – zjednodušeně kolik je necelých pět plus skoro sedm? Určitě méně než 12, ale kolik přesně…
Přecházíme silnici, kterou jsme přešli stokrát a podvědomě vyhodnocujeme: to auto jede zdá se normální uliční rychlostí, řidič mě vidí, je dost daleko (fuzzy číslo), mohl bych přejít. Jiná situace: spěchám, dobíhám tramvaj, mé oči a mysl se koncentrují na pohyb lidí kolem tramvaje, už nastupují, stihnu? A zároveň periferií vidím prázdnou silnici kolem tramvaje. Mohu bezpečně přejít. Mohu? Co to auto blížící se, zatím v bezpečné vzdálenosti, ale všiml jsem si, jak rychle jede? Mozek používá zajeté vzorce – mnohokrát už v té situaci byl, zatím se nic nestalo. Je to bezpečné? Moc ne.
Takových zkreslení se náš mozek dopouští často a jsou různé. Například zkreslení spočívající v následování ostatních. Je pohodlnější nerespektovat bezpečnostní nařízení, když to nerespektuje většina lidí kolem nás. Bezpečnostní opatření nás obvykle v něčem omezují a množství lidí kolem, kteří je nerespektují, nám dávají dobré zdůvodnění, proč to dělat stejně. Pokud se třeba v oblasti bezpečnosti přidá kolektivní názor, že jde o další „buzeraci“ od vedení, kultura bezpečnosti v koutku tiše pláče.
Jiným příkladem je tzv. konfirmační zkreslení – jednoduše řečeno jsou nám sympatičtější a vyhledáváme názory, které jsou blízké těm našim. Že nutně nemusí být správné, je zjevné. Konfirmační zkreslení vytváří ony názorové bubliny v sociálních sítích, tam je to ještě posíleno algoritmy od majitele sociální sítě – skupinové sdílení názorů bude mít blízko ke sdílenému vkusu a odtud už je jenom skok k efektivnímu umístění reklamních kampaní. V bezpečnosti je konfirmační zkreslení nebezpečné zejména tím, že selektivním výběrem argumentů pomáhá vytvářet skupiny pracovníků sdílejících a prosazujících nebezpečné chování.
Zkreslení paradoxem přeživších. Mírně morbidní název skrývá jev, který popíšu na příkladu z amerických leteckých bitev v Pacifiku. Letadla, která se vracela z boje měla průstřely, měla vážné problémy se vrátit a bezpečně přistát na letadlových lodích. Letadla mohla být částečně ochráněna zesílením některých částí, kvůli váze se muselo ale velice vybírat, kterých. Zpevňovaly se části, kde bylo nejvíce průstřelů? Právě že ne. Všechna ta letadla se vrátila sice s problémy, ale vrátila se. Bylo potřeba ochránit ty části, které vedly potenciálně k vyřazení pilota nebo motoru.
Při paradoxu přeživších se soustřeďujeme na pozitivní výstupy ze situace. Příklad z řízení pracovní bezpečnosti: vydávat mnoho energie na zlepšení bezpečnosti se může zdát zbytečné v organizaci, která deset let neměla pracovní úraz. Možná ale jenom do chvíle, kdy zjistíme, že je to kvůli urputné snaze středního managementu úrazy nehlásit a ty, které se zatím vyskytly (naštěstí lehké) řešit dohodou s pracovníkem a poskytnutím „černého“ volna na doléčení. Pod klidnou hladinou všeobecné spokojenosti ale bublá průšvih – odkazuji na 2. díl této série článků a model pyramidy.
Dalším příkladem kognitivního zkreslení je podlehnutí kouzlu příběhu. Příběhy jsou nástrojem, jak si pomáháme v pochopení a zapamatování si jednotlivých faktů. Spojíme je pro nás vhodným řetězcem propojení a zapomínáme, že někdo jiný by fakta možná poskládal jinak. Stačí přesunout pořadí mezi fakty, mírů důrazu, který jim dáváme – tu větší, tu menší, nebo zobecnit jednotlivou charakteristiku. Příkladů jsou plné mnohé novinové články. V oblasti rizik a bezpečnosti si dejme vedle sebe dva jednoduché (a zjednodušené!) popisy stejné události:
Verze 1:
Pan Novák je zkušeným svářečem, zatím nikdy neměl úraz, skoro vždy byl na školení bezpečnosti o rizicích a teď zrovna, co náhoda nechtěla, si popálil ruku o horký povrch kovu. Většinou máme na práci klid, naposled byl takový spěch ani nepamatujeme kdy – kdyby nebyl spěch, tak si vzal rukavici a nic vy se nestalo. Naštěstí se to za tři dny zahojí.
Verze 2:
Pan Novák zanedbal poslední školení o rizicích, kdy jsme mluvili o tom, že se nám zvýšil výskyt porušení bezpečnostních pravidel zejména v nenošení rukavic. Pan Novák měl velké štěstí, že kolega viděl, že jeho holou rukou je blízko žhavého kovu a míří k němu a strhl jej stranou. Malé zranění, které stejně vyřadilo pana Nováka na pět dní z práce (naštěstí v tom byl i víkend) mohlo být velikým neštěstím a pan Novák mohl přijít o ruku.
Kognitivních zkreslení je mnoho druhů, najdou se k tomu i zajímavé články na českém internetu. Zkreslení jsou často příčinou toho, že riziko nevidíme a když jej i vidíme, tak jej nesprávně vyhodnotíme. Pokud jsme došli správně až sem a vyhodnotili jej, tak třeba už víme, co dělat pro jeho snížení, ale z nějakého důvodu k akci nepřikročíme. Odsouváme řešení – vždyť přece zatím se nic nestalo a když se nestalo za posledních deset let, proč by se mělo stát do pátku?
Žijeme ve světě, který staví na racionalitě, logice a zpětných vazbách. Tedy společnost většiny z více jak 7 miliard lidí, ve které žijeme, je na těchto principech postavena. Dává nám prostředky a možnosti takové, že i někdo z dolních 10% příjmové distribuce v Česku žije lépe, bezpečněji a zdravěji než šlechtic někdy v 11. století.
Jsme ale jako jedinci racionálnější než lidé před tisíci lety? Jak kdo, ale ta propast bude rozhodně menší než u těch vymožeností. Naše konání je poháněno stejně jako tenkrát reakcí na bezprostřední hrozby kombinovanou s úsilím o dlouhodobou optimalizaci naší sociální (dnes důležitější) a fyzické (dnes méně důležité) bezpečnosti.
Automatizmy našeho mozku, které jdu až zpátky k prvním hominoidům nebo ještě dál, jsou ale ve svých základech pořád stejné: při hrozbě útok nebo útěk, vyhodnocování rizik z hlediska okamžitého užitku a optimalizace našich osobních zdrojů – dnes času a peněz. A možná proto si onen rozbrušovač nevzal brýle – možná je měl v autě nebo zapomněl doma a pro jedno krátké rozdělení kousku kovu přece nebude ztrácet čas jejich hledáním, když přece nikdy se nic nestalo a on ty brýle obvykle nosí…
Dede: Každý z nás má v životě plno všelijakých rutinních situací, kdy už často funguje více méně bezmyšlenkovitě. Dokázali byste u sebe najít nějakou, kde ta rutina v sobě skutečně může skrývat riziko s vážnějšími důsledky?
Za sebe bych určitě dala „ježdění na autopilota“. Řídím pořád, obvykle mi to nedělá potíže, takže myšlenky mají tendenci se toulat. Snažím se s tím bojovat, ale pořád umím sama sebe (nemile) překvapit 🙂
Díl první : Rizika a bezpečnost všedního dne
Díl druhý: Zrada malých čísel
Díl třetí: Bariéry proti rizikům
Díl čtvrtý: Ementál
Díl pátý: Mozek a rizika
Díl šestý: Černé labutě
Díl sedmý: Vzhůru ke kořenům
Martine díky za další zajímavý díl.
Neřídím denně a ne na dlouhé vzdálenosti. Přesto i tehdy mi dokáží myšlenky utíkat jinam. Jediné jak tomu zabránit je si v autě zpívat – a navíc dost hlasitě, abych „držela v pozoru sama sebe“ 🙂
Nebezpečnou rutinou je u mne el. kráječ chleba, který jsem si dovezla z Německa. Je na 220v, zde se používá jen 110, takže naštěstí kráječ běží o trochu pomaleji (tedy mě se to alespoň zdá). Bochníky žitného chleba krájím hodně často, do mrazáku je dávám už krájené. Přestože je to už rutina, kdy navíc na bochník trochu tlačím vpřed, od krájení se neodvážím zvednout oči – stačila by vteřinka nepozornosti !!!. Jinak respekt mám k drtiči odpadků. Ten je v druhé půlce kuchyňského dvoj-dřezu, zakrytý odkapávačem na nádobí. Používám no jen zřídka, častěji v něm melu slupky od citronů a pomerančů na pročištění a „osvěžením vnitřku“. Ale když už ho spustím, po vypnutí a dokonalém zastavení nožíků pro jistotu do otvoru nejprve strčím konec vařečky a teprve pak ruku, abych se ujistila, že se vše vhozené rozdrtilo. Bohužel na vypínači na zdi jsou dva čudlíky, jeden na drtič, druhý na zářivku nad dřezem. Občas se stane, že nechtěně něčím šoupnu před vypínačem a na pech se zapne právě ten drtič a ne světlo. Vždy téměř povyskočím leknutím, naštěstí – jak jsem napsala – v dřezu je odkapávač a na samotném otvoru ještě sítko.
Kuchyň je plná kromě jídelní biologie také fyziky, chemie a někdy se přihodí i další nebezpečné obory :-). Prostě rizikové pracoviště 🙂
Dnes se přidám k řidičkám a jejich rutině,která mi nahlodává pozornost a tak si čas od času odříkám v autě mantru „řídíš“! Jinak opět v praxi jsem se nejvíc setkávala s vykopanými jámami jak mamuty a pažení nikde. Pak se stalo ,co se stát muselo, zapršelo,hodilo se tam ráno čerpadlo a lidi,zem se sesula a bylo vymalováno.Pak pykali mistři i stavby vedoucí. A chudáci, co tam zůstali,kterým pomoc nebyla. Rutina je mrcha! Díky za osvětu ! Precizní!
Když se rutina potká s pravděpodobností a spěchem, to je potom tolik mrch, že je skoro zázrak, když se nic zlého nestane.
Tak jsem o tom přemýšlela a zjistila jsem, že protirizikové bariéry zabudovávám i do rutin a tak to učím i ostatní. Typickou ukázkou je spouštění čehokoliv s druhou rukou na stop tlačítku (software či opravdu tlačítku), aby se odchylka od normálu zastavila co nejdříve. Školím s jasným vysvětlením, co dělám a proč a proč to nedělám jinak a co by nastalo, kdyby se na bariéru zapomnělo. Zatím to ťuk ťuk funguje.
Se mnou je to tak, že jak k mám k něčemu opravdu zdravý respekt – ostré čepele, vysoké napětí a proudy, atd., tak nenechávám tělo, aby ho řídila rutina. Je to přece jen bezpečnější.
Víc takových JJ ve výukovém procesu 🙂 ❤️
Není co dodat. „Školím s vysvětlením co dělám a proč“ je velmi motivační pro účastníky a mělo by být mantrou ať už jde o jakékoli školení.
tak si tam přidej tyčovej mixér..kámoška ho nevytáhla z eletrikyx a prstíkem se jaka zpod nožů vytírat tu dobrotu a druhou rukou zavadila o čudlik..ještě,že tam nenarvala jazyk…takhle ji to na 6 neděl vyřadilo z kancelářskejch a domáckejch prací…krve jak z vola a veliký divení…
Au. Tak k tomuhle přidám upravený sekáček, prostě miska, v ní rotující nůž a uzávěr s pojistkou, která zajišťuje, že nůž – ovládaný stiskem tlačítka – se neroztočí, pokud není pojistka na svém místě. I podařilo se majitelce pojistku urazit z uzávěru, tak ji vzala a narvala na její místo nastálo. Zatím došlo jen k tomu, že obsluha zavadila o spouštěcí tlačítko, když na sekáčku nebylo víko, a tedy zametala celou kuchyň. Co myslíte, vyhodí to a koupí nový sekáček, anebo ne?
JJ, nekoupila… a časem bude zametat prsty 😛
Tyčovej mixér je jedna z věcí, na které si dávám echt pozor (taky jsem zatím neměla nehodu, ťuk ťuk:))
A to já měla- protože jsem čistila tyčák a bezmyšlenkovitě zmáčkla ten čudlík… naštěstí ho rychle pustila, tak stačila náplast- prostě jsem nepřemýšlela…
Tak naštěstí nepřišla o prsty a myslím, že už s přístrojem „ve zdi“ manipulovat asi už nebude…
Zas do toho přidám trochu východoafrické zkušenosti:
– silniční provoz, říkal jsem si, že tam snad ani rutinu mít nelze, ale lze. To že se na silnicích děje úplně všechno se přijme jako fakt. Někdy jsem fakt přecházel čtyřproudovku, okolo mohou mi frčelo kde co a já i tak na mobilu domlouval hospodu v Nairobi. Při řízení jsem si myslel, že se tříbí vnímání, ale i tak jsem se ke konci začal zkušeně vrhat v křižovatkách na červenou, naskočil na cyklostezku s motorkou bez zjevného zpomalení nebo téměř přestal používat zpětná zrcátka (neuvěřitelné, ale párkrát jsem se musel ponouknout).
– Malárie. Něco o čem vůbec nevím jaká rizika jsem kolem sebe měl. Ze začátku jsem s repelenty byl důsledný, večer dlouhé kalhoty apod. ale krom toho že jsem široko daleko byl často jediný, tak se člověk párkrát zapomene, že odejde po poledni a protáhne se mu to do večera komáři aktivity. A ono těch komárů nějak moc nebylo, občas nějaký stipanec se objevil, ale nic velkého. A teď s tím bojovat, ještě někdy i ve vysokých teplotách, ty repelenty v kombinaci s potem žádný med…no časem jsem se na to taky vykašlal. Nevím který přístup na toto zvolit. Malaron na tak dlouhý pobyt prý neměl smysl, to je příšerně drahá věc. Ale Holanďani měli nějaký lék na každodenní braní placený prakticky z pojištění…
Tvůj anděl se kolem tebe nalítal :-). Ale zvládl to 🙂
Počtení musím nechat na večer. Už se těším ! Díky !
OT Na Hadech je seznam na ubytko. Setkání.Opravujte,pište!
Jo, tohle znám a občas radši koukám někam jinam 🙂 Nezajištění klempíři chodící po vysokých střechách, ty rozbrušovačky jsou hodně časté, nebo cirkulárky a nově drtičky na větve.
Ochranných prostředků je mezi lidmi pořád málo, snad jen ve firmách, kde na to opravdu dbají – v domácnostech je to bída.
Pokud jde o mě, mohla bych oprávněně kritizovat svoje zacházení s kuchyňskými noži. Ale prsty mám zatím všechny, i když pořezaná jsem byla už mockrát:))
Pokud jde o auto, tam asi nejvíc bojuju právě s tím ježděním na autopilota, kdy jedu po paměti, přemýšlím nad něčím a pak se nejdu někde, kam sice často jezdím, ale ten den jsem tam jet nechtěla! 🙂 Ale zase… na hlavních cestách to obvykle nedělám, to tady na okreskách mezi vesnicemi 🙂
Autopilot je u mne nebezpečný, jezdím stejnou trasu po dálnici i po městě (jen různými auty) a dneska odpoledne jsem se přistihla, že ani nevím, jak jsem do toho Brna dojela…
Přesně. Mimochodem zjistila jsem, že když nejsem v autě sama, řídím „vědoměji“.
Znám taky, posledně jsem vyjem z centra Prahy na Zličín a skončil u letiště 🙂
Vysoká bezpečnost práce ve firmě se pozná také podle toho, kolik je pracvoních dní ztraceno v důsledku úrazů v nepracovním čase. Úraz doma často je projevem neztotožnění se s pravidly bezpečnosti prosazovanými v práci.