Ve 13. 20, 23. března 2005 došlo v závodě BP na výrobu benzínu v Texas City k výbuchu, který zabil 15 lidí, mnoho dalších těžce zranil a způsobil společnosti BP miliardové hmotné škody a obrovský reputační problém. Co se vlastně stalo?
Příběh začíná na předchozí noční směně, kdy po půlnoci začíná napouštění velmi těkavé a hořlavé látky do tzv. izomerizační jednotce. Má se napustit do jednotky tvaru válce do výšky 6 stop, ne víc jak 9 stop. Obě výšky jsou indikovány hladinoměrem. Všichni se snaží vyvarovat situace, kdy by látky bylo méně než 6 stop, protože pak může dojít k poškození zařízení. Proto se napouští radši víc.
Indikátor na horní mez nebyl správně kalibrován a neustále indikoval, že hladiny 9 stop nebylo dosaženo. Byl tam ještě jeden měřák na úrovni 13 stop jako pojistka. Ten ale nebyl už dlouho ověřován, protože v roce 2004 došlo ke krácení peněz na údržbu. A co čert nechtěl, 23. 3. 2005 neindikoval překročení úrovně, což nikdo nevěděl. Nožní směna přeplnila věž až někam na 13 stop. Ráno operátor odešel domů o hodinu dřív a nechal po sobě jenom jednoduchý zápis.
Do ranní směny nastoupil operátor, pro kterého to byla 30. směna v řadě. Jeho nadřízený musel před polednem odejít z naléhavých zdravotně rodinných důvodů domů, a protože firma před rokem zrušila místo druhého operátora, byl ten jediný sám na tři jednotky. Nevěděl, kolik kapaliny bylo napuštěno a ještě přidával, protože indikátor pořád signalizoval, že nebylo dosaženo úrovně 9 stop. Zároveň nezkontroloval, že pojistný ventil je zavřený.
Ve chvíli, kdy začal ohřívat celý objem, bylo tam 15x víc kapaliny, než bylo dovoleno. V nějakou chvíli to už bylo operátoru podezřelé a otevřel ventil, aby snížil objem kapaliny ve věži. Ta už ale měla vysokou teplotu a protože proudila přes výměník tepla, ohřívala tím vstupní kapalinu. Areál byl plný pracovníků dodavatelů, jedna firma měla svůj trajlerový „domeček“ jenom kousek od izomerizační jednotky.
Ve chvíli, kdy chudák operátor začínal tušit, že něco je hodně špatně, se tito lidé právě vraceli ze slavnostního oběda, kde byli oslavit rok bez pracovního úrazu… Zasedli k poradě a v tom okamžiku svědci viděli, jak z pojistného komínku jednotky vytryskl gejzír horkého benzínu a jeho páry se rychle rozšířily po okolí. Dosáhly místo, kde dva lidé seděli v autě s běžícím dieselovým motorem. Když jim začaly otáčky samovolně stoupat, rychle opustili vůz a utekli – tím si pravděpodobně zachránili život, protože o několik sekund později nastal výbuch, který srovnal okolí se zemí.
Když máte pocit, že selhalo, co mohlo, tak ano. Ale pojďme si v tom udělat trochu pořádek ve světle našich předchozích úvah o rizicích.
Firma měla zavedeny technické prostředky, které měly signalizovat úroveň hladiny a také další, které měly v kritické chvíli vypustit přebytečný objem. Vše pro snížení pravděpodobnosti události. Měla také zavedenou údržbu, školení personálu a pravidla pro přítomnost na pracovišti, také pro snížení pravděpodobnosti. Snížit dopad mohla třeba lepším rozmístěním trajlerů pro externí pracovníky.
Všechny tyto bariéry selhaly, stačilo by přitom, aby jediná zafungovala a k události buď nemuselo dojít, nebo její následky nemusely být tak hrozné.
V přirozeném řádu věcí je, že časem degradují – proto také máme povinnou údržbu a kontroly aut, například. Bez péče také degraduje dodržování pravidel. Pravidla jsou kotvami, které jsou „černobílé“, nediskutuje se o jejich dodržování, ale má se diskutovat o jejich účinnosti. Nedodržování je – pokud opomineme trestuhodné lemplovství – často důsledkem jiných priorit, podcenění opakování nedodržování, když se „přece nikdy nic nestalo“ – vzpomeňte na minulý příklad s ruskou ruletou. Malá péče o účinnost opatření vede k tomu, že opatření platná v okolnostech před deseti lety se nepřizpůsobila změnám, ke kterým v průběhu času v organizacích dochází.
Za vše může vlastně entropie. Je to veličina z termodynamiky, které se dá interpretovat jako míra chaosu. Čím vyšší neuspořádanost systému, tím vyšší entropie. A je jedním ze zákonů fyziky, že entropie systému bez toho, aby se do něj vkládala energie, neustále roste. Můžeme si to představit také tak, že smíchá-li macecha Popelce hrách a fazole, není moc velká (i když není nulová!) pravděpodobnost, že fazole budou na levé straně hromádky a hrách na pravé. Prostě nepořádek je pravděpodobnější než pořádek a systémy mají tendenci samovolně energii (i uspořádanost) minimalizovat. Známe z domova, že?
Vliv stavu bariér na rizika hezky ilustruje model ementálu. Představte si plátky ementálu s dírami, každá plátek je bariérou mezi vámi a událostí, kterou nechcete, nebo mezi událostí a dopadem na vás. Ty plátky mají v sobě díry. Pokud se vám podaří poskládat plátky tak, abyste neměli díry v zákrytu, jste chránění. Když se vám do přímky mezi vás a událost dostane jedna díra, ostatní bariéry to odcloní. Zle je, pokud se vám dostanou do té přímky díry v každé bariéře. A to se stalo v Texas City.
Stačilo by, aby byl horní měřák v pořádku a nedošlo by k napuštění extrémního množství kapaliny a exploze by nenastala, i když by si směny nepředaly řádně informace, onen šéf musel rychle odjet nebo pojišťovák byl v nepořádku. Nebo stačilo, aby byl pojišťovák v pořádku a také ke katastrofě dojít nemuselo. Nebo bariéra ve formě údržby – byla erodovaná snížením nákladů. Aby mi bylo rozuměno, na snižování nákladů nemusí být nic špatného – ale vždy by mělo být doprovázeno analýzou rizik a doplněno třeba jinými opatřeními.
Na závěr si dovolím přenos poučení z Texas City do našich životů: pečujme o bariéry, kontrolujme stav našich technologií, ať už jde o auta, hasící prostředky nebo alarmy. Nespokojme se v práci s rutinní kontrolou, která sice končí odškrtnutím políčka „provedeno“, ale ptejme se na účinnost takových kontrol.
V jaderném průmyslu je velmi významným pojmem kultura bezpečnosti. A jednou ze zásad je pěstování kultury otevřenosti k otázkám. Organizace, která se ptá a dovolí, aby se lidé ptali na svoji bezpečnost, obvykle nepatří mezi neúspěšné. Také proto, že kultura ptaní se se pak rozšiřuje i do oblastí spojených s podnikáním samotným.
Pokud byste chtěli více informací o neštěstí v Texas City, zde je jedno z nejlepších vidí pro pochopení řízení rizik, které jsem potkal. Bohužel v angličtině. https://www.youtube.com/watch?v=ti9YfdXqbjs
Díl první : Rizika a bezpečnost všedního dne
Díl druhý: Zrada malých čísel
Díl třetí: Bariéry proti rizikům
Díl čtvrtý: Ementál
Díl pátý: Mozek a rizika
Díl šestý: Černé labutě
Díl sedmý: Vzhůru ke kořenům
Opět skvělé a velmi, velmi, poučné. S čím jsem se setkala osobně je skutečnost, že jedna z nejhorších překážek bezpečnosti je bezmyšlenková rutina v praxi.
ano, to je díra v ementálu jako hrom
Ano, říkávali jsme tomu „provozní slepota“.
Příběh z cyklu „Kdyby… taky by…“ , kdy po katastrofě se bleskově přijde na to, co mělo být uděláno předem, ale předem to „prostě nikoho nenapadlo“. Chjo.
U nás bývají školení o bezpečnosti o konkrétních případech, od useklých prstů údržbáře po bezpečné zacházení s vozíky plnými vajec- tam nehrozí ani tolik škody na zdraví, jako na majetku- velká vaječná omeleta za těžké peníze. Hru „co by, kdyby“ tam hrajeme taky a školící bezpečák naštěstí naše provozy zná.
Asi to dneska píšu blbě. Jako příklad na pochopení rizik je Texas City skvělý. Poté co jsem se dneska snažila vysvětlit prostšímu člověku mnohem jednodušší věc, mi došlo, že buď se jim zásady bezpečnosti vnutí (třeba i ty proti ptačí chřipce) nebo se s nimi dá v méně vypjatém okamžiku hrát na „co by, kdyby“ a snažit se, aby se to zapamatovali. Nevím, co je účinnější, ale se svou dnešní rýmou bych to stejně nevymyslela.
Bývá dost efektivní mluvit s lidmi o hodnotách, které chrání dodržováním bezpečnosti: svůj život (pro mnohé abstraktní), život jiných (pro mnoho také abstraktní, ale přeloženo do trestního zákoníku už pochopitelnější), ale především věta: „Když se vám něco podstatného stane, tak kdo bude vydělávat na vaši rodinu? A věřte, že dávky v invaliditě plus odškodné to nespraví“. To mnohé donutí zamyslet se.
Příměr s ementálem je bezvadný!
A drobný dotaz k odstavci o Popelce – nemá tam být, že nepořádek je pravděpodobnější než pořádek? Opačně mi to nedává smysl.
Samozřejmě, děkuji 🙂
Tenhle ementálový model se používal v začátku epidemie Covidu na vysvětlení, jak fungují roušky. Pamatujete? Vždycky mi to pak naskočilo, když jsem viděla bodrý lid s umatlaným respirátoren shrnutým pod nos.
to je tzv. mentální ementál 🙂
Jojo, zase známý příklad ze školení bezpečnosti práce. Na obrázek plátků ementálu nelze zapomenout. U nás zase množství různých typů rizik. A nejlepší je, že zaměstnanci vše dodrží a pacient si zapálí cigaretu na pokoji s rozvodem kyslíku a je uražen, když mu cigaretu a) urazíme od úst, b) zbylé zabavíme.
Zuzko, fakt to jako sestry nemáte jednoduché! ❤️
Naprosto souhlasím, to mi příjde jako jednání naprosto bez mozku.
Vzpomněla jsem si na jednu drsnou kanadu, kdy zaměstnanci jisté firmy nabídli kolegovi cigaretu namočenou do tekutého kyslíku – naštěstí filtr nechali venku. I tak to udělali jednou a naposled…
Martine, díky za opravdu užitečné povídání. Celý týden štupujeme díry v ementálu, anebo je alespoň posouváme co nejdál od sebe. Ale pro jistotu přidáme ještě zaklínání – na první hodině toho praktika odvykládáme bezpečnost včetně hasební ukázky a videa o první pomoci. Studenti na nás koukají jak na elementály, ale věřím, že to pomáhá – co se předvede, snad se nebude muset dělat naostro.
JJ, četla jsem „Studenti na nás koukají jak na ementály…“ a říkala jsem si – ty jo! Ti to odhadli! 😀
Jinak ukázat jim hašení a video s první pomocí je skvělý nápad – takový emotivní. To by si opravdu mohli pamatovat 🙂
to svatou hasební ukázkou je dobré, studenti pochopí, že pravidlo je chrání a ze to není buzerace.
Je skvělé, že vám na bezpečnosti záleží, to je nejúčinnější plátek ementálu 🙂
Musím říct, že ten ementálový příměr je fakt názorný!
A dá se domyslet ve spoustě věcí – třeba jen ty bariéry při tahání rozpáleného pekáče z trouby:)) Ty obvyklé (nesahat na ucha bez ochrany rukou) jsou jasné. Ale co opatrně odložená poklice? Kolikrát já si na ni za chvíli sáhla a spálila se! Inu, byla potřeba další bariéra – nechávám tedy přímo na poklici takovou tu plochou chňapku. A hele, hned významně poklesl počet spálenin způsobený nemyšlením:))
Jo a obecně k tématu – problémem je jsou obvykle „Potěmkinovy vesnice“, tedy spíš předstírání činnosti než činnost sama, z různých důvodů – v základní bezpečnosti i těch navazujících. Formální kontroly, formální školení… a řekla bych, že v těchto případech ta ryba prostě smrdí od hlavy, tedy od ředitele.
On se od toho hodně odvíjí systém odměňování a kárání. Je důležitý výsledek nebo být viděn při činnosti? Uzná někdo práci na víc nebo budu za poctivého blbce?
Přesně. A to nastavení kultury bezpečnosti (která tohle všechno obsahuje) je v základě věcí ředitele. A její vymáhání taky.
Kdysi jsem tu popisoval dvě nehody, které se mi i tu hned vybavují.
24. Července 2013: Vykolejení vlaku Alvia u Santiago Compostela. Šlo o relativně novou železniční trať. Její specialitou byl přes 70 km dlouhý rovný úsek na 250kmh s více než 20 tunely a mosty. Tenhle úsek je zakončený vjezdem do stanice Santiago de Compostela obloukem s maximální rychlostí 80km/h. Problém: zabezpečení pro vysokorychlostní tratě ETCS kontroluje přímo rychlost vlaku, samo ji i vlaku sníží, když je to potřeba. Toto zařízení je povinné pro vysokorychlostní tratě. Jenže oni udělali, že ten oblouk na 80kmh už vysokorychlostní není, tak tam foto zabezpečení nenainstalovali. Co se tedy stalo: Strojvedoucí telefonoval s dispečerem, hrabal se v papírech kvůli jízdním radum, rozpisu směn a tak. Vlak letěl přes 200 kmh. Rovně, 20 tunelů. Tunel – most – tunel – most rychle za sebou. Nevšiml si označníku který ukončuje zabezpečení ETCS a tedy musí začít zpomalovat, šlo o 4km před inkriminovaným obloukem na 80 kmh. Vletěl tam přes 190kmh… Většina strojvedoucích tehdy říkala, že to brzdění je opravdu po paměti, stejně tak se to přirovnávalo ke zdi postavené na dálnici s cedulkou „pozor zeď“ na té zdi. Prostě styl „nikdy se nic nestalo“. Stačilo nešetřit a to zabezpečení dotáhnout až k oblouku, vlak by zpomalil na 80kmh automaticky.
Druhá příhoda je nehoda v Ostravě Vřesinské, na přírodní jednokolejné tramvajové trati. Šlo o rok 2008. V zastávce Vřesina se křižují tramvaje. A tehdy tam nebylo vůbec žádné zabezpečení, nic, jen pravidlo, že řidič má počkat na protijedoucí tramvaj. A to jen někdy, někdy o víkendu těch tramvají tolik nejezdilo, tak se nečekalo. No tehdy měl řidič zkrat a prostě vyjel na jednokolku a o chvíli později se srazil s protijedoucí tramvají. Později se i zjistilo, že tramvaje proti sobě mnohokrát už takto zastavily, párkrát dokonce cestující křikli na řidiče, že tenhle spoj obvykle křižuje (jenže někdy i pravdu neměli protože třeba prázdninový jízdní řád)…inu nic nemělo vliv na vedení, protože „dosud se nic nestalo“. Až po tragédii se zavedlo zabezpečení vypnutí proudu pokud jsou dvě tramvaje na jedné koleji. Toto třeba na trati Jablonec – Liberec bylo již od začátku 90.let
V obou případech byl odsouzen strojvedoucí/řidič. Nějakých větších postihů za úspory na nevhodných místech jsem si nevšiml
Tohle jsou hrozné věci – a řekla bych, že takhle mizerně vedená bezpečnost není neobvyklá, na spoustě míst. Jen ty vlaky a tramvaje jsou vidět – patří veřejnosti.
Díky, i když se to špatně četlo.
Jo a na tu nehodu tramvaje si pamatuju.
Bezpečnost, která nikoho neomezí a hodně pomůže. A to já nejsem žádný fanda omezování „i kdyby to mělo zachránit jediný život“ (typu šílené pokusy stále snižovat rychlost na silnicích).
Martine, tvůj výklad k tehdejší události a její příčině je konejšivě čtivý a srozumitelný. Jen tak mi blesklo hlavou, že mít tě ve škole na matiku, byl by můj vztah k ní na poněkud jiné úrovni. Asi.
Ehm, nějaký vztah k ní přece jenom mám, můj manžel je absolventem matfyzu, cha ;! 🙂 .
No, tak tohle nemělo být pod těmito komentáři, ale nevadí 🙂 .
Diky, Jano, ale nepodceňoval bych co jsi stihla pochytit od manžela 🙂
Zajímavě byla podobná situace řešena při opravě tramvajové trati v Trojské ulici v Praze – kvůli rekonstrukci a zároveň ve snaze daný úsek co nejdéle obsluhovat, byla dočasně slepá trať svedena zčásti jednokolejně (speciální kolejová spojka + obousměrné tramvaje) a řidiči si předávali „štafetový kolík“. Bez kolíku nesmíš dolů. Šlo ale o mimořádnou situaci při rekonstrukci, kdyby to takhle mělo být „nafurt“, tak by to určitě jednou někdo zapomněl.
Jde o úsek s velkým stoupáním/klesáním, kde i za normálních okolností jsou speciální pokyny (nahoře prověřit brzdy, zdola to pořádně rozjet,…).
Předávka kolíku zde: https://2cvoci.rajce.idnes.cz/14.04.01._Trojska/756897842
O tomhle systému vím, není ojedinělý, ale fakt to není stálé řešení
K tomu druhému případu: jednoznačně vadný systém řízení bezpečnosti plus nepochopení toho, co je kořenová příčina (určitě jí není řidič). V mnoha organizacích časté. Typická taková organizace: česká firma nebo malá odnož středně velké zahraniční firmy, nízká přidána hodnota („montovna“), obrovské ego managementu.
Patří pod 814151
Jo bohužel..