ROZHLEDNÍK – MartinR: Jak si nenabít… cokoli (2) – Zrada malých čísel

Na začátek se podělím se zážitkem z jedné britské elektrárny. Začínali jsme tam projekt v oblasti bezpečnosti a řízení znalostí, a při prvním vstupu jsme museli absolvovat vstupní školení bezpečnosti stejně jako dodavatelé jakýchkoli jiných prací. Místnost se naplnila modrými i bílými límečky, toužícími v elektrárně po nějakou dobu pracovat. Začátek byl impozantní.

 

 

Nebylo to postavou chlapíka, který vystoupil – měřil asi tak metr šedesát i s botama. Trochu to bylo tím, že to byl ředitel. Ale hlavní bylo jeho sdělení. První věta byla otázkou: „Máme tady na elektrárně cíl v oblasti bezpečnosti. Kolik úrazů myslíte že máme za cíl?“ Ticho by se dalo krájet. Odpověděl si sám. „Nula.“ A pokračoval otázkou: „Víte proč nula?“ A zase si musel odpovědět, řekl bych, že už byl na to zvyklý: „Protože jestli jedna, tak mi řekněte, kdo to bude. Nikdo nechce, že?“

Na tom entreé mě zaujaly dvě věci: Že se běžného školení dodavatelů na chvíli zúčastnil ředitel, a ukázal tím, jak důležitá je pro něj bezpečnost jeho provozu a lidí v něm. A pak ta nula. Nerozporuji, nechceme žádná zranění, a jedno zranění je o jedno víc než chceme.

Potkal jsem mnoho firem, které na této nule staví bonusy pro zaměstnance, nebo alespoň jejich část.

Pojďme se dnes podívat na to, jak to s tou nulou jako cílem je. Jak reálný cíl to je, a jak může ovlivnit skutečný výskyt zranění.

V slušné, o lidi dbající firmě bývá počet zranění relativně malý. Statistika Úřadu bezpečnosti práce říká, že například ve zpracovatelském průmyslu to je 1,5 úrazu s pracovní neschopností na 100 pojištěných osob. Z mých zkušeností mají slušně organizované podniky toto číslo někde na úrovni několik málo zranění na tisíc zaměstnanců.

Řekněme, že v podniku pracuje 1000 lidí a máme průměrný počet úrazů dlouhodobě 3 za rok. Realita samozřejmě kmitá kolem toho čísla – někdy to je jeden, někdy čtyři. Je to dáno také naší definici rizika z minulé části tohoto seriálu – je to součin pravděpodobnosti nechtěné události a jejího dopadu.

Pravděpodobnost je taková malá záludná mrška vzdálená obecné představě, že pravděpodobnost 1/6 znamená, že pokud hodím kostku šestkrát, tak ta šestka přece musí padnout. Jak víme z Člověče nezlob se, často nepadne. Neobjeví se třeba vůbec, nebo šestka padne pětkrát.

Pravděpodobnost o nějaké hodnotě znamená jenom to, že v nekonečné řadě pokusů se jev vyskytne v příslušném podílu. Ale kdy se vyskytne, nejde říct. Pokud je pravděpodobnost zranění pracovníka jedna k tisíci a podnik má tisíc zaměstnanců, výsledek konkrétního roku může být s jistou pravděpodobností danou tzv. Poissonovym rozdělením reálně cokoli mezi nula a řekněme pět.

Jak v těchto fluktuacích poznat, že se zlepšujeme nebo zhoršujeme v řízení bezpečnosti? Že jsme bezpečnější podnik, než jsme byli před rokem a že v dalších letech bude průměr ne 3, ale třeba 2?

Máme dvě možnosti, jednou z nich je sledovat parametr, který nějakým způsobem souvisí se zraněními, ale má vyšší četnost výskytu. Třeba zranění, která nevedou k pracovní neschopnosti, počet situací, kdy ke zranění nedošlo jenom náhodou, nebo třeba počet incidentů vedoucích k poškození nástrojů nebo zařízení.

Pěkně to popisuje tzv. pyramidový model, viz obrázek. Špička jsou těžké úrazy, pod nimi jsou úrazy, které vedou k pracovní neschopnosti a reportují se úřadům, pod nimi jsou drobná zranění (škrábnutí, modřina…) a ještě pod nimi případy, kdy nedošlo, ale mohlo dojít ke zranění.

Čísla v pyramidě jsou přibližné poměry mezi počtem jednotlivých událostí ze statistik v průmyslu. Vtip je v tom, že zmenšení počtu méně závažných incidentů patřičně snižuje také pravděpodobnost výskytu těch vážných. Pokud jsme vloni měli 20 drobných zranění typu škrábnutí nebo modřina a letos jich při stejné reportovací disciplíně máme deset – hurá, naše akce pro zlepšení bezpečnosti se potkaly s cílem a máme s jistým zjednodušením bezpečnější prostředí.

 

 

Tady se dotkneme ještě jednoho tématu. Tím je vliv kultury firmy na bezpečnost. Poznal jsem mnoho firem, zde zmíním dvě kultury představující extrémy ve vztahu k bezpečnosti.

První, nazvěme ji firma Nevidímneslyším: má samozřejmě knihu úrazů s povinností zapisovat do ní jakékoli úrazy, úrazy s pracovní neschopností reportuje úřadu. Všichni ale vědí, že ředitel vidí krajně nerad jakýkoli zápis. Odměny jsou podmíněny nulou v úrazech, protože jakýkoli úraz znamená pro vedení nepříjemnost s úřadem. Výsledkem je nula zaznamenaných úrazů, žádná informace o (ne)bezpečnosti provozu a průšvih těžkého úrazu vzdálený jenom o onu (ne)realizovanou pravděpodobnost.

Druhá firma, nazvěme ji Záležíminalidech: reportují se nejenom úrazy, ale jakákoli událost, která by k úrazu mohla vést, pokud by okolnosti byly jenom trochu méně příznivé. Parametrem do odměn je počet nahlášených a realisticky vyšetřených takovýchto skoronehod, za skoronehodu není nikdo trestán, jsou z ní vyvozena poučení a zlepšení. Pokud se to zdá být nereálné, ujišťuji ze své zkušenosti, že takových firem je hodně.

Druhým, ještě účinnějším způsobem, jak pozitivně ovlivnit bezpečnost je měřit účinnost akcí, které mají preventivní účinek – tréninků, školení, ochranných pomůcek, změn organizace… K tomu někdy jindy.

 

Co z toho, co jsme si řekli platí pro všední život mimo firmu? Řekl bych, že docela dost. Pozorujeme, že častěji než by se nám líbilo, dostaneme pokutu za ne úplně ideální jízdu autem? Možná máme smůlu na výskyt policajtů, možná se policie víc snaží, ale také se možná z nějakého důvodu (stres, únava, způsob našeho života) zvyšuje pravděpodobnost nehody a má smysl se nad tím zamyslet.

Jsme častěji unaveni, vidíme symptomy na svém zdraví, které sice neeliminují naše rutiny, ale jsou čím dál častější? Možná návštěva lékaře by mohla něco vyloučit.

Častěji než jindy nám samovolně vypadávají elektrické pojistky? Není čas na elektrikáře, ať lépe spíme, že jsme možná předešli požáru v důsledku vadného vedení?

Ta hlavní zpráva tohoto textu je: Nespokojme se tím, že málo častý jev s velkým možným důsledkem se objevuje jenom jednou za dlouhou dobu. Všímejme si doprovodných jevů, které dokážeme lépe pozorovat a měřit.

 

 

Ještě jedna odbočka k pochopení pravděpodobností. Nevím, jak reálná je situace, aby někdo někdy hrál ruskou ruletu s jediným nábojem v revolveru s náhodně roztočeným zásobníkem… a prásk. Naštěstí tam náboj nebyl. Prý to byla oblíbená kratochvíle ruské šlechty.

Jestli vám to připomíná něco z dnešní situace na východě, nejde o podobnost s názvem hry čistě náhodnou, ale to jenom tak na okraj. Takže při šesti nábojích je pravděpodobnost přežití 5/6.

Hráli byste tuto hru o měsíční plat při počtu komor v zásobníku 100? 1000? 10 000? 100 000?

Zakroutím, zmáčknu… nic. Plat je můj. Další kolo – zakroutím, zmáčknu, další plat. Jak moc se tato situace (100 000 komor v zásobníku) liší od toho, že zaměstnanec je další měsíc ve firmě, přežil a dostal plat – a jde o firmu s 1000 zaměstnanci a dojde v ním jednou za osm let (nebo pro zjednodušení zhruba jednou za 100 měsíců) ke smrtelnému úrazu?

Je určitě lepší pracovat na snížení pravděpodobnosti, ještě lépe tuto ruletu nehrát.

 

Díl první : Rizika a bezpečnost všedního dne

 

Díl druhý: Zrada malých čísel

 

Díl třetí: Bariéry proti rizikům

 

Díl čtvrtý: Ementál

 

Díl pátý: Mozek a rizika

 

Díl šestý: Černé labutě

 

Díl sedmý: Buzerace nebo ochrana?

Aktualizováno: 23.1.2023 — 08:51

28 komentářů

PŘIDAT KOMENTÁŘ
  1. Skvělý článek, díky za něj.

    Ohledně řízení rizik to vezmu z mého oboru. Jde zejména o to, že již připravená směrnice NIS2 z oboru kyberbezpečnosti je právě primárně postavena na principu vyhodnocování a řízení rizik.

    Největším problémem celé problematiky řízení rizik je v tom, že když se vidí a řekne kyberbezpečnost, tak se tím začne automaticky myslet a ukazovat pouze na správce sítě stylem, „To je tvůj rybíz, vyřešto“. Velmi rádo se zapomíná na to, že to je komplexní věc a je to záležitost celé firmy a odpovědnost vedení společnosti.

    Na toto téma by se také dal napsat poměrně rozsáhlý článek, jak si to často ve vedení společností představují jako Hurvínek válku. 🙂

    1. Je to obdobně, jako když vedení firmy pod heslem řízení znalosti začne vyrábět databáze informaci. Nepochopení řízení lidi, jejich motivaci a chování v obojím: cybersecurity i řízení znalosti.

  2. Zažila jsem docela dost povodní,těch extrémních. Dá se říci, že to jsou také úrazy,jak na těle,na majetku a psychice. Pak se vše vyhodnotí,nakreslí se grafy,poberou se dotace na opatření, výsledkem je pak neplnění toho všeho,jako ve špatné továrně a jsme zase tam kde jsme byli. Viz Troubky, symbol těch prvních povodní, kde dosud nejsou žádná protipovodňová opatření splněna. Takže nula v tomto oboru a bezpečnost občanů nám zatím není souzena,bohužel. Děkuji za vynikající článek s vysvětleními.

    1. Děkuji, pozornost k tématu ze strany státu klesá, jak klesá také emocionální náboj události a její dopad na rizika politika – byt nezvolen. Na druhé straně si určitě alespoň někteří občane uvědomili, jej riskantní je stavět v oblasti s vysokým rizikem záplav. Pojišťovny si to uvědomily určitě.

  3. Martine, zase zajímavé, můj komentář se tak trochu z jiného konce. Totiž, že i používání léků může mít svá rizika, proto u každého léku bývá příbalový letáček s upozorněním na nežádoucí reakce. Výrobce léku na reakce upozorňuje, ale zároveň se jím i sám chrání. Uživatel léku pak někdy sám zcela nevědomky rizkuje. Je to už hodně dávno, co mi byl předepsán lék, kdy jsem už po druhém prášku měla prudkou reakci. V přiloženém papírku bylo nejprve uvedeno vysoké procento těch, kteří mají pouze mírné reakce -bolest hlavy, unavenost atd., které většinou pominou. S každou zhoršenou reakcí se i procento snižovalo. Moje reakce odpovídala až tomu nejnižšímu, pouze 1% uživatelů, kde bylo doporučení okamžitě přestat prášek brát a vyhledat lékaře. Udělala jsem oboje a přežila :), ale od té doby všude hlásím, že zle reaguji na atb.obsahující sulfa (sulfonamidy). A když teď vidím různé statistiky, říkám si, že „někdo“, některý chudák (v lékařství, pracovním procesu…) k tomuto číslu asi také nedobrovolně přispěl vlastní zkušeností, příp. smrtí.
    Takže trochu jak píšeš na začátku, žádný z dotázaných nechtěl „změnit tu nulu“. Takže i v braní léků člověk tak trochu hraje ruskou ruletu – tedy především u léků, které do té doby neznal a ne vždy pak může vinu svalit na doktora, který je předepsal.
    Trochu jak píšeš na začátku, žádný z dotázaných nechtěl „změnit tu nulu“. Takže i v braní léků člověk tak trochu hraje ruskou ruletu – tedy především u léků, které do té doby neznal a ne vždy pak může vinu svalit na doktora, který je předepsal.

    1. Pardon, konec je tam 2x, myslela jsem, že se to omylem vymazalo, napsala znovu a ejhle je tu oboje !

    2. Toto je druhá strana řízení rizik. S jistou malou pravděpodobnosti nám muže lék ublížit, s jinou vysokou pomoct. z hlediska statistiky (výrobce, regulátorů) je to jasné: dopad na společnost jako celek musí být masivně kladný, cena je to 1% komplikaci, jako v tvém případě. Na individuální úrovni je to vždy trochu ruska ruleta. Já osobně k tomu riziku přistupují jako k nákladu za luxus, ze vůbec mam šanci s nemocí něco udělat. A zbytek je, jak říká jeden můj známý lékař, příroda. A můj oblíbeny spisovatel Kurt Vonnegut napsal: jestli si myslíte, že příroda je váš přítel, tak už nepřítele nepotřebujete 🙂

  4. Martine, děkuji mockrát za tento seriál. Jakožto kancelářská krysa v korporátu školení o bezpečnosti proklimbám, prostě ta víčka padají a padají. Co dodržuji důsledně, je rozhlížet se na křižovatkách ve výrobní hale, aby mě nesmetl automatický vláček, jinak se mi praktickou využitelnost pro mě osobně moc najít nedaří. Tuhle jsme zase vyplňovali nějaký korporátní špatně přeložený a špatně napasovaný test-dotazník.
    Je pěkné zjistit, že to může fungovat i jinak a že člověk dokáže odvodit i přesah do nepracovního života. Těším se na další díly.

    1. Děkuji. V té práci má smysl hrát něco jako hru: pokusit se najít v každé situaci alespoň jedno reálné riziko. Po nějaké době takové hry už budou naskakovat samy.

  5. Moje zaměstnání je ruská ruleta. Nastupuje tu nevyzpytatelný faktor pacient. Ale je fakt, že institut tzv. nežádoucí události je u nás dost rozpracovaný. Každá taková událost – ať už při výpadku proudu nenaběhl včas náhradní zdroj, nebo pacient napadl personál, nebo uklízečka neoznačila vytřenou chodbu a někdo na ní uklouzl, nebo se vyskytl v zařízení pacient s přenosnou chorobou ( třeba TBC), všechno se hlásí a následně vyhodnocuje. A předmětem hlubšího zkoumání jsou u personálu např. poranění ostrým předmětem ( od jehly přes střep ampule po skalpel).

  6. Ten příklad s ruskou ruletou mi přijde geniální. když se řekne revolver a náboj, je každý v pozoru. Když vezme místo v práci s vysokým potenciálním rizikem, obvykle mu to tak nepřijde (zrada malých čísel:)). Někdy tam je aspoň slušná odměna (pracovníci na ropných plošinách), někdy ani to ne (továrny, kde na bezpečnost kašle).
    To auto… už roky, když někam spěchám, se nutím porovnat zisky (budu tam včas) s možnými následky (nehoda). Funguje to, i když to chce sebedisciplinu:)) Hlavně vyjíždět včas! 🙂

    1. Středoevropský důraz na přesná čísla bez kontextu a tedy s malou vypovídací hodnotou, takto asi dědictví po mocnářství, je zajímavý fenomén. Slyšíme třeba každý den v rádiu, že v tento konkrétní den byla historicky nejvyšší naměřená teplota ta a ta. Vždy si řeknu: proč neuvádí třeba alespoň klouzavé týdenní extrémy, měly by podstatně vyšší vypovídací hodnotu.

      1. Posluchač chce rychlou informaci jestli dobrý, špatný, extrémní. Kdyby to bylo jinak, vědecké publikace budou bestsellery, bohužel…

      2. Protože ty rekordy zní zajímavě. A ohromí, což je žádoucí, vypovídací hodnota informace je až někde vzadu.

        1. Jasně, extrémy jsou atraktivní. To byl spíš povzdech nad úrovní kritického myšlení (a v závorce školství), nic jiného. A mám pocit, že <většina lidí v rozhlase má dost dobré vzdělání na to, aby to pochopila. A že to nevadí těm meteorologům. kteří jim dodávají data, to už vůbec nechápu.

          1. Vadí, ale už bohužel rezignovali. Byli jsme na Dni otevřených dveří na Českém hydrometeorologickém ústavu a jedna paní o tom měla moc pěknou přednášku. Vysvětlila nám, že každé slovo předpovědi má pro meteorologa přesnou definici. A tu je potřeba přeložit pro lid tak, aby došlo k minimálnímu neporozumění. A to je problém.

  7. Pamatuju, že v Liberci v textilce těch zranění typu utržený prst apod bylo. A stáří zaměstnanci na to ještě byli hrdí jako že teď patří mezi ty zkušené 😀

    A soustružníci taky občas ukázali „znak soustružníka“ což byl přinejmenším nějaký článek prstu fuč

    1. To mi připomíná jeden (samozřejmě americký) film, kde na blízkém východě zkušený místní policista poučoval agenty, že je dobré podávat lidem ruku – pokud sestavují bomby, zanechá tato činnost následky…

      1. To je zajímavý postřeh s těmi agenty – a vlastně obrácené řízení rizik, kdy negativní symptom je to, co chceme vidět 🙂

    2. K tomu Liberci: to, co jsi napsal je symptom kultury bezpečnosti ve firmě. Je věcí vedení firmy, aby takové statusové nahrazování odpovědnosti rozeznalo a ovlivňovalo. Většinou je taková kultura ve firmách s absencí dlouhodobé strategie, přežívajících z roka na rok a produkující nízkou přidanou hodnotu. Při této strategii je jedno, jak dlouho konkrétní člověk bude ve firmě pracovat, nízká hodnota výstupů umožňuje nahradit kohokoli kdykoli.

      1. Být v podstatě bezcenným a snadno vyměnitelným kusem v produkci čehokoliv… nic moc. A přesto se spousta lidí nezajímá, když práci hledá. A ještě svému zaměstnavateli věří, že jim dělá milost, když jim obvykle špatně placenou práci dá. Chjo.

      2. Ano, část byla Bělorusové, kteří přespávali na půdě, a část brigádníci, no a část stará garda, před 15 lety to ještě fungovalo, myslím, že dnes už to snad bude dál.

        1. Jenomže dneska v textilce úrazy už nejsou, protože nejsou v Liberci ani textilky. Jinak úrazů je všude asi dost, lidé stále chvátají.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


Náš Zvířetník - DeDeník © 2014 VYTVOŘENÍ NOVÉHO UŽIVATELE - PŘIHLÁŠENÍ SE NA STRÁNKY - ADMIN