Někdy lékaře navštěvujeme, když jsme nemocní, jindy zase když jsme zdraví, abychom nemocní nebyli. Tomu se říká prevence (a každý ví, že lépe jest nemocem předcházeti, než je léčiti).

I ženské lékařství, gynekologie, má hodně preventivní charakter. Především proto, že nejčastější zhoubný nádor ženských pohlavních orgánů (a jeden z nejčastějších zhoubných nádorů u žen vůbec) je rakovina děložního hrdla. A protože děložní hrdlo je dobře přístupné vyšetření a jeho rakovina se vyvíjí mnoho let přes různé předrakovinné stavy, jež se dají docela snadno odhalit, vznikla koncepce preventivních gynekologických vyšetření. Ty od té doby tvoří podstatnou část naší pracovní náplně a já pak od matek dospívajících dcer dostávám otázku: „A kdy mám, pane doktore, přivést tu naši holku?“  Tento článek je tedy o tom, kdy a proč by mladá žena měla poprvé zavítat k ženskému lékaři.

Z legislativní stránky to řeší u nás Vyhláška o preventivních prohlídkách (pokud by to někoho zajímalo, vydalo ji Ministerstvo zdravotnictví ČR a má číslo 70/2012), kde se praví doslova: „Gynekologická preventivní prohlídka … se provádí v 15 letech věku a dále jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední gynekologické preventivní prohlídky…“ Tolik vyhláška. Aby si to ale, prokristapána, někdo nevykládal tak, že každá žena od 15 let musí na gyndu, jinak dostane pokutu! Neznamená to nic víc, že tohle vyšetření musí zdravotnický systém v tomto rozsahu zajistit a plátci zdravotní péče to těm doktorům zaplatit.

Upřímně řečeno, je ta vyhláška trochu nesmyslná; však je také spíše plodem propagandy „socialistického“ státu v 80. letech minulého století než medicínského uvažování. Stát tehdy chtěl předvést, že se stará o své ženy lépe než státy „kapitalistické“. Že se ta vyšetření dělají třeba ve Velké Británii každé 2 roky? My budeme lepší, my je budeme dělat každý rok! Že to zrovna právě v té Anglii dělají od 25 let? My to budeme dělat už od 15 let! Vypadalo to hezky a dohromady to nic nestálo; doktoři byli zaměstnanci státu a ten je platil stejně, ať pracovali málo nebo hodně. Mně pak občas do ordinace hromadně nahnali vyděšené žákyně z 9. třídy místní školy a já z toho měl větší psychické trauma než chudáci ty holky.

Jenže pak se ukázalo, že třeba právě ten britský systém je stejně efektivnější: my i s touhle vyhláškou máme za rok na každých 100 tisíc žen asi 20 nových případů rakoviny děložního hrdla, oni jen asi třetinu. Jak je to možné? Příliš to s tématem tohoto článku nesouvisí, ale je to zajímavé. U nás totiž na preventivní prohlídky chodí jen něco málo přes 50 % žen, v Británii přes 80 %. Jsou snad Britky tak zdravotně uvědomělé? Ne, ale když nepřijdou na preventivní prohlídku, zaplatí více na zdravotním pojištění. Jak prosté, milý Watsone…

Co je možné ve státě proslulém jinak již několik století občanskými svobodami, není možné u nás, neboť to prý odporuje ústavě. A proto je u nás stále rakovina děložního hrdla velmi častá, zatímco třeba v Austrálii (systém podobný britskému) je to dnes nemoc zcela raritní. Tam k úspěchu přispělo navíc plošné očkování proti HPV (to je lidský papilomavirus, zodpovědný za vznik rakoviny děložního hrdla) nejen těch děvčat, ale i chlapců, aby tento virus, šířený především pohlavním stykem, na ně nepřenášeli. S tím se u nás zase poměrně úspěšně vypořádali aktivisté z řad odpůrců očkování, takže po počátečním slibném nástupu před více než 10 lety začal počet očkovaných klesat a dnes je tzv. proočkovanost populace nejvíce ohrožené nákazou tímto virem (tj. teenagerů) hluboko pod 50 %.

To byla odbočka, takové povzdechnutí nad českými poměry. Abych se tedy vrátil zpět: víme tedy jistě, že by bohatě stačilo dělat preventivní vyšetření jednou za dva roky. Jenže vyhláška tady je a žádná vláda se ji za celých těch 30 let neodvážila změnit: rozkřičela by se totiž opozice. Mluvilo by se o zhoršené dostupnosti zdravotní péče, strašilo by se stoupajícím počtem úmrtí na rakovinu… A jelikož lidi je lehké vystrašit, když jde o vlastní zdraví (ověřili jsme si nedávno), a v politice vůbec platí víc emoce než fakta, žádné vládě hrozba ztráty politického kapitálu asi zatím nestála za ty peníze, které by se na tom ušetřily. Proto máme tuto vyhlášku stále platnou, i když medicínsky nesmyslnou.

A od jakého věku? Od těch 15 let? To je také hloupost, protože smyslem gynekologických preventivních prohlídek není fakt nic jiného, než snaha bojovat proti rakovině děložního hrdla a ta je před 25. rokem extrémně vzácná. Opravdu v tom nic jiného není; ani například to – jak se všichni domnívali v době vydání vyhlášky – že by stát chtěl kontrolovat, jak brzy a jak moc jeho občanky souloží. Česká gynekologicko-porodnická společnost se dnes shoduje v tom, že s preventivními prohlídkami je nesmysl začínat dřív než v 21 letech a vyšetřovat ženy před dosažením tohoto věku přináší více škody než užitku. Asi ano: nejen, že to jsou zbytečně vyhozené peníze ze zdravotního pojištění, ale také to musí být hrozné psychické trauma pro patnáctiletou dívenku tahat ji na gynekologické vyšetřovací křeslo (tzv. „kozu“, jak mu přezdívají – nevím úplně proč – naše pacientky).

To tedy bylo o prevenci. Mladé -náctileté ženy (nebo jejich matky) ale mohou pocítit potřebu navštívit odborníka na nemoci ženské nejen z důvodů preventivních. Mohou mít nějaké potíže (bolestivou nebo nepravidelnou menstruaci třeba, různé výtoky apod.), mohou být těhotné a nebo – dnes nejčastěji – mohou potřebovat antikoncepci. A antikoncepci nemusí zase potřebovat jen proto, aby neotěhotněly; je velmi účinná například při léčbě nepravidelné nebo bolestivé menstruace, ale hlavně ji ocení dívky, které mají ošklivou uhrovitou pleť. Tu často vnímají jako značný problém a antikoncepce jej obvykle velmi účinně a rychle vyřeší.

A nyní matce vyvstane na mysli otázka: jakého gynekologa navštívit? U nás totiž existuje i instituce tzv. dětských gynekologů. Tak zatímco si -náctiletá sama už obvykle připadá velmi dospělá, její matka může zastávat názor, že je vlastně ještě dítě, a patřila by tedy do rukou gynekologa dětského.

Ve skutečnosti není striktně stanoveno „kam s ní“, není na to žádné nařízení. V praxi se obvykle užívá jednoduché pravidlo: pokud dívka neměla ještě pohlavní styk, bude spíš pacientkou gynekologa dětského, pokud měla, patří odborníkovi na ženy dospělé. Ale je to pravidlo dané opravdu zvykově a výjimky jsou možné a jsou běžné. Tak i ten „dospělý“ jistě může pečovat o dívku mladší 15 let, ale – popravdě řečeno – moc se do toho nepohrne, protože tam má někdy gynekologie určitá specifika, pochva u ženy nedeflorované je přístupná pouze speciálním přístrojem (vaginoskopem), kterým zase disponují pouze odborníci na dětskou problematiku, takže pokud nepůjde o vyloženě jednoduchou záležitost (předepsat antikoncepci kvůli akné), raději takovou pacientku přehraje na gynekologa dětského. Jedinou striktní hranici tak stanoví nakonec zdravotní pojišťovny: „Dospělému“ gynekologovi péči o dívky do 15 let neproplatí, zatímco dětskému gynekologovi proplatí péči o ženu nejvýše do jejích 19. narozenin, ať je panna nebo není.

Takže shrnutí a „take-home message“: Ke gynekologovi na preventivní prohlídku ne dříve než po 21. narozeninách.  Ale i přesto by bylo myslím dobré, kdyby dívka navštívila gynekologa z nějakého důvodu i dřív; třeba si nechat předepsat tu antikoncepci (není to spojeno s nutností gynekologicky vyšetřovat). Aspoň totiž zjistí, že gynekolog je kupodivu většinou docela normální člověk a nekouše. A toto poznání se může někdy v budoucnu hodit.

MUDr. Alexandr Barták

Děkuju RenatěE za zprostředkování důležitého článku! (h)

Pan doktor u nás není hostem poprvé – doporučuji si přečíst i starší články Doktor v Tunisu i u ultrazvuku a Doktor na lodi i u ultrazvuku. Užijte si a ptejte se na vše, co vás zajímá 🙂