Tento článek pojednává o tzv. novém koronaviru, jehož epidemie v Číně poznamenala začátek roku 2020.

Koronaviry jsou poměrně časté RNA viry, které způsobují infekce dýchacích cest. Tyto infekce mohou mít různou tíži od běžného nachlazení po zápaly plic s multiorgánovým selháním a smrtí. Nový koronavirus je označen 2019-nCoV. 2019 udává rok, kdy byl virus poprvé zjištěn v čínském městě Wu-chan. Během ledna došlo k dosti rychlému šíření infekce po provincii Chu-pej a další případy byly pozorovány nejen v ostatních čínských provinciích, ale i v zahraničí.

Virus se na člověka zřejmě dostal ze zvířat (spekuluje se o hadech), ale nyní se šíří primárně mezilidským přenosem. Předpokládat lze kapénkový přenos (vdechnutí, oční sliznice, přímý kontakt s kontaminovanými předměty), přičemž nákaza zřejmě vyžaduje poněkud bližší kontakt mezi nakaženým a zdravým jedincem. Je tedy zřejmě menší riziko přenosu mezi lidmi na ulici, ale vyšší riziko nákazy v uzavřených prostorech, kde se sejde více jedinců. Typický přenos byl pozorován v rodinách, kdy více lidí po delší čas sdílí uzavřené prostory.

Problémem je delší inkubační doba, která se odhaduje až 14 dnů. To omezuje efektivitu karanténních opatření, protože řada nakažených o své nemoci poměrně dlouhou dobu neví a nevykazuje jasné příznaky. Kromě toho se podle nových informací zdá, že nakažený člověk může být významně infekční již v tomto bezpříznakovém období nemoci.

Dalším problémem je koincidence se zimními epidemiemi „normálních“ virových infekcí dýchacích cest včetně chřipky. Za prvé se tyto infekce mohou s nákazou novým koronavirem u daného člověka zkombinovat a tím zhoršit průběh nemoci, za druhé pak vzniká problém v odlišení běžného nachlazení od infekce novým koronavirem – jednoduchým vyšetřením včetně běžných laboratorních náběrů toto nelze.

Článek píši 26. ledna 2020. Poslední dny zatím dochází každý den ke zdvojnásobování počtu prokazatelně nakažených (dnes oficiálně nad 2000 lidí), což je dost varovné. Počítat lze navíc s faktem, že skutečný počet nakažených je mnohem vyšší. Další varovnou indicií jsou razantní protiepidemická opatření přijatá čínskou vládou, která ukazují, že problém vnímá jako dosti vážný. Rychlost nárůstu počtu nakažených může s pokračujícími opatřeními začít klesat, ale to v této chvíli nelze říci. Pokud by šíření pokračovalo tímto tempem, budeme mít podle jednoduché matematiky do týdne nemocných cca 200,000.

Velmi dobrý přehled o počtu nakažených a rozsahu epidemie najdete zde.

Ukázka výše zmíněného webu monitorujícího průběh epidemie z 25. ledna 2020.

Pozitivní je relativně malý počet mrtvých a do určité míry i fakt, že se nejspíše jedná o staré a polymorbidní jedince, u nichž lze očekávat těžší průběh prakticky jakéhokoliv infekčního onemocnění. Je to velký rozdíl proti epidemii Španělské chřipky v letech 1918-1920, kde umírali hlavně mladí a jinak zdraví lidé (bylo to dáno silnou odpovědí jejich zdravého imunitního systému na chřipkový virus). Ošemetné je to slovo „relativní“. Nyní se odhaduje smrtnost na infekci mezi 2-5%. Není to zdánlivě mnoho, ale pokud by se např. v ČR nakazil milion obyvatel, máme tu 20,000-50,000 mrtvých. Kromě toho je nutno počítat i s faktem, že při masivní epidemii s velkým počtem nakažených může dramaticky klesnout efektivita poskytované zdravotní péče a procento mrtvých v takovém případě vzroste.

Další velice pozitivní zprávou je, že v této chvíli nedošlo v žádném státě mimo Čínu ke vzniku sekundárního nekontrolovaného ohniska infekce. V Evropě má několik nakažených Francie a jeden podezřelý případ Rakousko, ale situace je v této chvíli nejspíše plně pod kontrolou. S tím jsou v souladu názory francouzských epidemiologů, kteří riziko závažné epidemie pro evropské státy hodnotí jako malé. I zde však platí, že se situace může během několika dnů až týdnů změnit.

Jistě jste si ve výše uvedených odstavcích všimli zvýšeného výskytu slov „může“, „zřejmě“, „nejspíše“, „odhaduje se“ apod. Je to obrazem toho, že o novém viru toho moc nevíme a řada informací proto není zcela spolehlivá. Realita může být lepší i horší. Do měsíce už nemusíme o epidemii ve sdělovacích prostředcích vůbec slyšet, nebo můžeme být na začátku neblahé události velkého významu.

Kromě toho, že virus 2019-nCoV detailně neznáme, se navíc jeho vlastnosti mohou postupně změnit díky mutacím. Považujte následující záměrně jednodušeji psaný odstavec spíše za názor informovanějšího laika než specialisty na infekční choroby, ale ono je to asi takto – mikroorganizmy včetně virů jsou ohromně plastické a evolučním selekčním tlakem podléhají velkému množství mutací, díky nimž vznikají nejrůznější podtypy mikroorganizmu. Některé nové vznikající vlastnosti jsou pro virus výhodné, jiné nikoliv. A co bude ideální vlastnost? Rychlé a co nejsnadnější šíření + odolnost proti lékům. To není zrovna dobré. Ale co letalita viru? Je pro virus výhodné usmrtit co nejvíce svých nositelů v co nejkratším čase? V žádném případě, to je pro virus naopak velmi nevýhodné. Snem každého viru je se efektivně šířit, užívat si v napadeném organizmu co nejdéle a využívat ho jako zdroj pro své další šíření. Pro nás z těchto důvodů v zásadě platí, že čím déle s lidstvem nějaký virus koexistuje, tím má tendenci chovat se k lidem méně agresivně ve smyslu nižší letality. Problémem jsou viry, které jsou zvyklé třeba na zvířata, nás lidi tolik neznají a najednou se na nějakého člověka přenesou. Takové viry to s námi moc neumí a ze začátku mohou být vražednější, než je nám (a vlastně i jim) milé. Virus 2019-nCoV mezi tyto zvířecí viry zřejmě patří, a proto je pravděpodobné, že jeho letalita z dlouhodobého hlediska bude spíše klesat. Tato teorie nicméně nemůže vyloučit dočasný vznik agresivnějších podtypů s vyšší letalitou.

Doporučitelná opatření

28. a) Hrozící epidemie
    – Toto je zatím náš případ. Důležité je zachovat klid a nepanikařit, protože panika může nadělat mnohem větší škody než samotná epidemie. V současné době nejsou pro běžného člověka v ČR podle mého názoru nutná (a vlastně ani možná) žádná efektivní opatření. To znamená, že lidé s infekcí dýchacích cest by se měli chovat podle běžných zvyklostí, k čemuž jsem s paní doktorkou Chvojkovou napsal tento text.Výjimkou jsou lidé s příznaky infekce dýchacích cest, kteří mají vysoké riziko infekce koronavirem (cestovatelé ze zasažených lokalit a jejich blízké kontakty). Takoví lidé by měli neprodleně kontaktovat svého lékaře a domluvit se s ním na dalším postupu. Tato konzultace by podle mého skromného názoru měla proběhnout telefonickou cestou, návštěva čekárny zaplněné spoluobčany s rizikem jejich nákazy není v takové chvíli právě rozumná. Ve spolupráci s místní hygienickou stanicí budou podezřelé případy izolovány až do potvrzení, nebo vyloučení infekce. Detailní informace o postupech pro nezdravotníky i zdravotníky od MZČR z 28.01.2020 jsou k dispozici zde.

Takhle to vypadá, když stran koronaviru někdo klid a zdravý rozum nezachová…
V poslední větě má nicméně pisatel(ka) naprostou pravdu.

27. b) Probíhající epidemie
    – Toto zatím není náš případ. Pokud by se nový koronavirus začal v ČR šířit, je vhodné se vyhýbat místům, kde se vyskytuje větší množství lidí (společenské události, přednášky, koncerty, kina, divadla apod.). V případě objevení se příznaků infekce dýchacích cest je nutné zůstat doma a v případě nezbytného kontaktu s ostatními lidmi nosit alespoň chirurgickou ústenku, která snižuje riziko přenosu vaší infekce na ostatní. Co je zajímavé, opačně to příliš spolehlivě nefunguje, tj. zdravého člověka běžná ústenka ve viry zamořeném prostoru ochrání jen omezeně, nebo vůbec (viz. tento text z Foxnews). Osobně mne tato informace dosti nemile překvapila. Pro dosud zdravého člověka jsou spolehlivější ochranou respirátory s třídou ochrany FFP3, ty se však běžně nepoužívají, i když se dají volně koupit. Vzhledem k možnosti přenosu oční sliznicí je pak vhodné takový respirátor zkombinovat s ochrannými brýlemi. Z dalších ochranných pomůcek lze jmenovat zdravotnické rukavice a časté používání dezinfekčních prostředků (virucidní přípravky na dezinfekci rukou). Dodávám, že to neznamená, že bych nákup respirátorů FFP3 laikům doporučoval, k ničemu zvláštnímu by jim to nebylo. Hodit se mohou ale tam, kde zdravý člověk přichází do častého úzkého kontaktu s nemocnými lidmi (např. ordinace praktického lékaře).

    Pro zajímavost vizuální rozdíl mezi standardní chirurgickou maskou (nahoře) a jedním z typů respirátoru třídy FFP3 (dole).

    – Návštěva lékaře v případě známek infekce dýchacích cest je během epidemie logická, ale musíme počítat s jistými omezeními. Lékaři prvního kontaktu (např. praktičtí lékaři) mohou pomocí CRP vyšetření odlišit bakteriální a virové infekce a případně mohou rozhodnout, který z pacientů vyžaduje hospitalizaci v nemocnici. To je v podstatě vše. U virových infekcí včetně infekce novým koronavirem nejsou lékaři schopni nabídnout žádnou cílenou léčbu, pouze léčbu symptomatickou a terapii komplikací (od infuzní terapie při dehydrataci, přes antibiotickou terapii bakteriálních superinfekcí, po umělou plicní ventilaci při respiračním selhání). Řečeno polopatě – mladý a jinak zdravý člověk bude prostě muset během naplno probíhající epidemie svůj koronavirus vyležet doma stejně jako normální chřipku. V oblasti rozběhlé epidemie už nebude důležité, kdo trpí koronavirem, a kdo běžnou virózou, významná bude u daného člověka pouze aktuální tíže jeho zdravotního stavu.

    – Pravým nebezpečím epidemie je zahlcení zdravotnických zařízení vystrašenými lidmi s relativně lehkými příznaky, kterým zdravotníci nemohou kromě vystavení pracovní neschopnosti nijak reálně pomoci. Stačí, aby do nemocnice se spádem 100,000 obyvatel přišlo několik tisíc lidí s akutními obtížemi najednou, a máme vážný problém. Následné přetížení pak může způsobit, že se adekvátní péče nedostane lidem, kteří by to skutečně potřebovali. Kromě toho velká koncentrace lidí v uzavřeném prostoru nemocnice může pomoci snadnějšímu šíření infekce a běžné roušky nemusí být v tomto případě efektivní ochranou (viz. výše).

    – Návštěvu lékaře pro banální obtíže je vhodné odložit na dobu mimo epidemii. To, že vás už 6 měsíců občas pobolívá koleno, může nějakou dobu počkat. Vzhledem k častým návštěvám lékaře v ČR je dobré tuto zdánlivě jasnou věc zdůraznit. Ostatně přijdete-li k lékaři s banalitou, můžete si od jiného pacienta v čekárně zbytečně přinést domů nepříjemný infekční dárek.

    – Další opatření závisí na průběhu infekce ve Wu-Chanu. Pokud by tamní epidemie způsobila dočasné narušení dostupnosti služeb včetně zásobování základními potravinami, bylo by rozumné zařídit se podle toho a mít doma pro případ nouze připravené trvanlivé potraviny (konzervy, cukr, sušené mléko apod.) a balenou vodu na odpovídající časové období. Zmíněná opatření zřejmě vůbec nutná nebudou, ale je dobré jejich možnost vést alespoň v patrnosti podle toho, jak se situace vyvine. Rozhodně je však vhodné mít připravenou doma základní lékarničku mj. obsahující dezinfekci, antipyretika, (léky na snížení tělesné teploty), mukolytika (léky na odkašlávání) a antitusika (léky tlumící kašel).

    Update
    01.2020 – Jsou čtyři podezření na koronavirus v ČR. Jde o pouhá podezření, v současném období viróz má potíže řada lidí. Podobné zprávy lze očekávat, dotyční budou izolováni, dále se uvidí. Osobně tipuji, že infekce novým koronavirem se u nikoho z nich neprokáže. Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 2900, mtvých 81.

    ***

    28.01.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 4700, mrtvých 106. To není dobrá zpráva stran šíření infekce, počet nakažených totiž stále roste příliš rychle. Na druhou stranu, vezmeme-li v potaz oficiální čísla, se smrtnost na nový koronavirus drží mezi 2-3%, a to docela dobré je. Prvního prokazatelně nakaženého hlásí Německo. Dotyčný dle zprávy v Číně osobně nebyl, ale byl nedávno v kontaktu s čínskou občankou, u které se příznaky prý rozvinuly až během návratu do vlasti. To bohužel odpovídá domněnce, že nakažený jedinec je infekční ještě před vznikem klinických příznaků. Jinak platí, co jsem psal výše – největší problém na celé věci je nedostatek informací, nejistota, neopodstatněná panika a vznikající hoaxy, což dobře ukazuje tento zajímavý článek o situaci v Číně. I při relativně nízkých ztrátách na životech lze při pokračování událostí v podobném duchu předpokládat značné ekonomické ztráty. Jak dokáže virus a boj proti němu ochromit velkoměsto ukazuje vylidněný Wu-chan pohledem z dronu. Ke konci dne se počet nakažených v Německu zvýšil na čtyři.

    Pro zlehčení situace –  V neděli 26. ledna jsem si do ordinace objednal několik lepších FFP3 respirátorů. Každý rok během chřipkových epidemií totiž sedím v ambulanci s klasickou chirurgickou ústenkou a jak jsem při psaní výše zmíněného textu zjistil, zřejmě to bylo úplně zbytečné. A když na vás denně své viry prská 15-20 lidí (z nichž řada si neumí dát ruku před ústa), tak si nějakou účinnější ochranu prostě přejete. Objednávka nebyla dosud potvrzena, nabídka FFP3 respirátorů z webu další den zcela zmizela a všude jinde nebyly k sehnání. Nakonec jsem přece jen sehnal od jiné firmy, ceny ovšem za 2 dny vzrostly cca 2-3x. Zájem o ústenky a respirátory je očividně enormní. S tímhle přístupem se tady v ČR po zjištění prvního pozitivního případu nejspíše vzájemně pozabíjíme v boji o potraviny a vodu à la Mad Max.

    ***

    29.01.2020 – Ministerstvo Zdravotnictví České Republiky vydalo soubor doporučených postupů stran epidemie 2019-nCoV (stránky ČLK). Obsahují mj. doporučení pro asymptomatické cestovatele z rizikových oblastí i pro zdravotníky stran postupu u pacienta s rizikem infekce a ohledně užívání ochranných pomůcek. Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 6000, mrtvých 132. Pacientů v kritickém stavu je dle zpráv okolo 250. Je pozitivní, že potvrzený počet nakažených se zvýšil méně než předchozí dny, i když lze očekávat, že skutečná čísla budou výrazně vyšší. Další dobrou zprávou je, že smrtnost na infekci se nijak dramaticky nezvyšuje, a že zatím nezemřel ani jeden nemocný člověk v zahraničí. To bude s trochou spekulací dáno třemi faktory – a) jde zejména o cestovatele, což bývají mladší lidé, b) virus není tolik nebezpečný, c) nakažených je v zahraničí málo a vždy dostávají mimořádnou péči.

    ***

    30.01.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 8200, mtvých 172. Od včera se počet nemocných zvýšil poměrně výrazně a podle zpráv čekají na výsledky testů další tisíce lidí s podezřením na nákazu. Pokud odpovídá počet mrtvých, pak se alespoň udržuje relativně nízká letalita viru. Ve Francii je 5 potvrzených nemocných, lehce zneklidňující je fakt, že stav 30leté nakažené se po několika dnech zhoršil. V zahraničí však stále nezemřel nikdo. V USA došlo k prvnímu mezilidskému přenosu, kdy onemocněl člověk, který necestoval do Číny.

    Krátce odbočím k mému názoru na závažnost epidemie – hysterie není na místě, ale na druhou stranu ani úplná bagatelizace. Onemocnění je poslední dny srovnáváno s chřipkou, ale jeho letalita je výrazně vyšší. Chřipkou odhadem onemocní v průběhu roku asi 10% populace a zemře na ni v ČR cca 2000-2500 lidí ročně. To je letalita cca 0,25%. Letalita nového koronaviru (2,5%) je tedy asi desetinásobná.

    Vzhledem k pokračujícímu se šíření viru, které se v Číně už nezdá být pod kontrolou, vyhlásila dnes WHO globální stav zdravotní nouze. Pokud vám extrémní zájem o masky a respirátory v ČR přijde bizarní, tak leckde je to ještě horší (masky pro psy jdou na dračku).

    ***

    31.01.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 9800, mtvých 213. V Německu onemocnělo dítě (nový koronavirus děti zatím moc nenapadal), prvního nakaženého hlásí Švédsko a první dva nakažené i Rusko. Stále platí důležitý fakt, že mimo Čínu nikdo nezemřel, a že dosud v jiném státě nebylo potvrzené nekontrolované nové ohnisko nemoci. Stav zdravotní nouze byl dnes vyhlášen v USA. Poslední dny se mj. objevila závažná obvinění, že Čína tají skutečný počet mrtvých. Zbývá jen doufat, že jde o fake news, vyloučit to v totalitním státě nicméně nelze.

    Celosvětově začínají viditelně panovat jisté obavy a zesilují se pokusy o zastavení šíření epidemie. Abych se vrátil k vážnosti infekce – představme si, že se do jakékoliv země dostane infekční nemoc podobná chřipce, která ale zabíjí 10x více lidí, spolu s touto nemocí přijde i ta chřipka a navíc nezmizí ani jiné závažné neinfekční nemoci (infarkty, onkologické nemoci, mrtvice a mnoho dalších).  Co myslíte, že by to provedlo s už tak přetíženým zdravotnictvím např. v ČR? A jaké důsledky by to mělo ve státě jako je např. Indie?

    První ucelené a zajímavé informace o chování infekce a terapii nemocných byly zveřejněny ve studii v časopisu Lancet. Jde o studii skupiny 99 nakažených pacientů léčených v jedné z nemocnic ve Wu-chanu přijatých mezi 1. a 20. lednem 2020. Z této skupiny 99 lidí jich k 25. lednu 11 zemřelo, 31 bylo propuštěno a zbylí jsou stále léčeni. Většinu nemocných tvořili muži, 75% případů trpělo zápalem plic a u nemocných poměrně často docházelo k bakteriálním a mykotickým superinfekcím. Studie je obsáhlá a je v ní řada doporučení stran vhodné terapie komplikací.

    Pro zajímavost jsem závěry této studie přeložil do češtiny, některé zbytečnější části jsem si dovolil vynechat. Předpokládám, že na českém internetu tento text nikde nenajdete:

Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study

Autoři: Prof Nanshan Chen, MD, Prof Min Zhou, MD, Xuan Dong, PhD, Prof Jieming Qu, MD, Fengyun Gong, MD, Yang Han, PhD et al.

Závěr: Studie zahrnuje data o viru 2019-nCoV včetně dat o 99 pacientech, kteří byli přeloženi do nemocnice Jinyintan z jiných nemocničních zařízení ve Wu-chanu. Reprezentuje současné znalosti o infekci 2019-nCoV v Číně a přidává detaily o bakteriálních a mykotických superinfekcích u pacientů…Genová sekvence koronaviru 2019-nCoV je relativně odlišná od šesti dalších podtypů koronavirů. Zatímco SARS a MERS se prokazatelně přenáší na člověka od cibetek, velbloudů a netopýrů, u viru 2019-nCoV není zatím jeho původ zcela jasný a jeho zjištění vyžaduje další zkoumání… Přesné schopnosti viru přenášet se mezi lidmi nejsou známy, ale existují důkazy potvrzující mezilidský přenos. Žádný z 99 zmiňovaných pacientů nepatří mezi zdravotníky, ale přesto se 15 zdravotníků koronavirem nakazilo, přičemž 14 z nich zřejmě od jediného pacienta…V době ukončení této studie je ve skupině zmíněných 99 pacientů letalita viru 2019-nCoV 11%, s tím, že se toto číslo může dále zvýšit (při úmrtí některých dosud hospitalizovaných jedinců z této skupiny).

Mezi 99 případy nákazy virem 2019-nCoV je větší množství mužů. Snížená vnímavost žen k infekci může být dána ochranným vlivem X chromozomů a pohlavních hormonů, které hrají roli ve vrozené i získané imunitě. Kromě toho měla asi polovina infikovaných pacientů další chronické nemoci, jako jsou kardiovaskulární a cerebrovaskulární nemoci a diabetes. Naše výsledky prokazují, že virus 2019-nCoV nejpravděpodobněji infikuje starší muže s chronickými komorbiditami v důsledku nižší obranyschopnosti jejich imunitního systému. Někteří nemocní, zejména ti v těžkém stavu, vykazují současné superinfekce bakteriemi a plísněmi. Běžnými nálezy z mikrobiologického vyšetření těchto pacientů jsou infekce vyvolané Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus flavus, Candida glabrata a Candida albicans. Vysoká rezistence A. baumanii proti antibiotikům, může způsobit terapeutické problémy a zvýšit riziko rozvoje septického šoku. U těchto souběžných infekcí opět platí, že prognózu zhoršuje vysoký věk, obezita, diabetes a další vážnější choroby.

Pokud jsou virem 2019-nCoV nakaženi jedinci s oslabenou imunitou (senioři, diabetici, HIV+ jedinci, pacienti užívající imunosupresiva) nebo těhotné ženy, může časné preventivní podání antibiotik a imunostimulační terapie snížit výskyt komplikací a mortalitu.

Z hlediska laboratorních testů byla u většiny pacientů snížená absolutní hladina lymfocytů v periferní krvi, což naznačuje, že virus působí právě na lymfocyty (především T-lymfocyty). Virové částice se šíří sliznicí dýchacích cest a napadají další buňky, což vyvolává cytokinovou bouři s rozvojem imunitní odpovědi a to způsobuje změny v počtu periferních lymfocytů. Někteří pacienti přešli rychle do ARDS (syndrom akutní respirační tísně) a do septického šoku s následným rozvojem multiorgánového selhání. Z toho důvodu je kriticky důležité časné rozpoznání a co nejrychlejší terapie těchto potenciálně kritických případů. U těžce nemocných je indikováno použití nitrožilních imunoglobulinů k posílení imunity a u pacientů s ARDS je doporučeno krátkodobě podat kortikosteroidy (metylprednisolon 1-2mg/kg denně).

Některé poznatky naznačují, že podstatný pokles absolutního počtu lymfocytů v periferní krvi znamená spotřebování mnoha imunitních buněk virem, což výrazně inhibuje buněčnou imunitu organizmu. Poškození T-lymfocytů může být důležitým faktorem zhoršení stavu u příslušných pacientů.

Obecně odpovídá charakteristika pacientů, kteří na infekci zemřeli, prognostickému modelu mortality u virové pneumonie, který jsme představili v minulé studii – tzv. MuLBSTA skórovací systém.

MuLBSTA skórovací systém zahrnuje šest prognosticky nepříznivých faktorů – multilobulární infiltraci plicního parenchymu (Mu), lymfopenii (L), bakteriální superinfekci (B), anamnézu kuřáctví (S – smoker), hypertenzi (T) a věk (A). Další šetření je nutné, aby vyhodnotilo použití MuLBSTA skóre v časném odhadu mortality daného jedince na 2019-nCoV infekci.

Tato studie je v řadě ohledů limitovaná. Za prvé, zahrnuje pouze 99 pacientů se spolehlivě prokázanou infekcí virem 2019-nCoV. Podezřelé, ale nediagnostikované případy byly ze studie vyloučeny. Pro lepší ucelené pochopení viru 2019-nCoV by bylo lepší zahrnout co nejvíce pacientů v oblasti Wu-chanu, dalších čínských městech a v zahraničí. Za druhé, detailnější informace o pacientech, zejména o dalším vývoji jejich klinického stavu, nebyly v době analýzy studie k dispozici. I přesto tato studie umožňuje časné vyhodnocení epidemiologických a klinických charakteristik 2019-nCoV zápalu plic ve Wu-chanu.

(Pozn. J.Š.: Nejde o reprezentativní vzorek nemocných, ale o jedince hospitalizované, tj. s těžším průběhem, a proto je letalita tak vysoká. Jak lékaři dokázali v chaosu probíhající epidemie kromě běžné práce vytvořit tak detailní studii (kompletní text studie je zde), je mi do určité míry záhadou a jistě jim patří náš obdiv.)

01.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 11900, mtvých 259. Počet nakažených už lze vnímat jenom orientačně, při takových číslech se dá čekat vysoké množství nediagnostikovaných nákaz (některé zdroje zmiňují i desetinásobky). Doufejme, že počty mrtvých výrazně podhodnocené nejsou. V Číně jsou prezentovány zprávy o úspěších tradiční čínské medicíny v boji s 2019-nCoV, tj. přeloženo do hovorové řeči dokáže řadu nemocných „vyléčit“ i placebo. Budu to raději považovat za dobrou zprávu.

***

02.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 14500, mtvých 305. V ČR jsme zatím bez prokázané infekce, i když vzhledem k rozsahu nákazy a globální provázanosti dnešního světa je výskyt nějakého toho případu spíše otázkou času. Došlo k prvnímu úmrtí na koronavirus mimo Čínu (44letý muž původem z Číny zemřel na Filipínách). V Thajsku byla podle zpráv s dobrým a rychlým efektem na klinický stav pacienta proti 2019-nCoV použita kombinace antivirotik oseltamivir + lopinavir + ritonavir. Antivirotika již zkoušeli i v Číně, dle zmínky ve studii níže zkoušeli minimálně dvojkombinaci lopinavir + ritonavir, tato kombinace však zázračný efekt neměla.

V Číně vznikla ještě jedna časná studie, která do určité míry doplňuje první informace o viru 2019-nCoV. Závěr studie jsem opět ve zkrácené formě přeložil do češtiny:
Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China

Autoři: Prof Chaolin Huang, MD, Yeming Wang, MD, Prof Xingwang Li, MD, Prof Lili Ren, PhD, Prof Jianping Zhao, MD, Yi Hu, MD et al.

Závěr: Zveřejňujeme data o skupině 41 pacientů s laboratorně potvrzenou infekcí 2019-nCoV. Pacienti trpěli závažnou, mnohdy smrtelnou formou zápalu plic a byli přijati do nemocničních zařízení ve Wu-chanu v období od 02.01.2020. Klinické příznaky významně připomínají infekci SARS-CoV. U pacientů s těžkým průběhem se často rozvinul ARDS (syndrom akutní respirační tísně) s nutností umístění na jednotky intenzivní péče a aplikací oxygenoterapie (podávání kyslíku). Čas od přijetí do nemocnice do rozvoje ARDS byl průměrně 2 dny. V této skupině je vysoká mortalita, neboť 6 pacientů (15% ze 41 pacientů) již zemřelo.

Počty mrtvých rychle narůstají. Do 24.01.2020 bylo laboratorně potvrzeno 835 infekcí s 25 úmrtími. Zprávy přicházejí u mnoha čínských provincií i ze zahraničí, dokonce došlo k nákaze některých zdravotnických pracovníků. Tato fakta naznačují, že koronavirus 2019-nCoV si vyvinul efektivní mezilidský přenos.

K ochraně se důrazně doporučují správně nasazené N95 respirátory a další prostředky osobní ochrany. Dále musí být přísně monitorovány jakékoliv příznaky infekčního onemocnění mezi ošetřujícími zdravotníky… Protilátky by u zdravotníků měly být vyšetřovány před- a po kontaktu s nemocnými, aby byly rychle odhaleny asymptomatické nákazy.

Byly pozorovány jisté podobné charakteristiky této a předchozích koronavirových infekcí. V naší skupině 41 pacientů se u nejvíce pacientů objevila horečka, suchý kašel, dušnost a na CT plic oboustranné infiltrace charakteru denzit mléčného skla. Tyto nálezy do určité míry připomínají SARS a MERS infekce.

Na druhou stranu jsou zde i odlišnosti. Méně pacientů nakažených současným 2019-nCoV vykazuje symptomy onemocnění horních cest dýchacích (rýma, bolest v krku), co naznačuje, že virus přednostně napadá buňky dolních dýchacích cest. Kromě toho se při infekci 2019-nCoV méně vyskytují trávicí obtíže, zatímco u SARS a MERS byl minimálně ve 25% případů přítomen průjem.

Měly by být testovány i vzorky moči a stolice k vyloučení alternativních cest přenosu infekce, neboť přesné znalosti o cestách přenosu stále nejsou k dispozici.
…
Vzhledem k velkému množství cytokinů uvolněných při infekcích SARS, MERS a 2019-nCoV se jeví logickým řešením aplikace kortikosteroidů jako součást léčebné strategie k útlumu zánětem indukovaného poškození plicní tkáně. Zkušenosti se SARS a MERS nicméně prokázaly, že podávání kortikosteroidů nemělo vliv na mortalitu, ale prodloužilo vymizení viru z organizmu. Z toho důvodu se rutinní systémová aplikace kortikosteroidů u SARS a MERS nedoporučuje.

Z naší skupiny 41 pacientů s 2019-nCoV infekce pacienti mimo jednotky intenzivní péče kortikosterody prakticky nedostávali. Kortikosteroidy byly v malých až středních dávkách podávány méně než polovině pacientů v těžkém stavu s ARDS hospitalizovaným na JIP. Je nezbytně nutný další výzkum s vyhodnocením, zda systémová kortikoterapie je pro pacienty s 2019-nCoV výhodná, nebo škodlivá.

Protivirová léčba je v terapii 2019-nCoV zatím neefektivní. V předchozích studiích byla kombinace lopinaviru a ritonaviru spojena s výrazným klinickým efektem proti SARS a stejná kombinace byla zkoušena v Saudské Arábii proti MERS…Vzhledem k tomu, že 2019-nCoV je nově se objevivší virus, nebyla zatím vyvinuta efektivní léčebná terapie. Prozatím byly urgentně zahájeny testy se zmíněnou kombinací lopinaviru a ritonaviru.

Naše studie naráží na četné limity. Za prvé, infekce u většiny pacientů byla potvrzena ze vzorků získaných z dolních dýchacích cest a nebyl jim proveden výtěr horních dýchacích cest k porovnání detekce virové RNA mezi horními a dolními dýchacími cestami….Za druhé, kvůli malému počtu jedinců ve studovaném vzorku je těžké vyhodnotit rizikové faktory pro rozvoj těžké formy onemocnění a mortalitu. Zmiňovaná skupina je navíc složena z jedinců přijatých do zdravotnických zařízení. Sběr dat z větší skupiny nemocných včetně pacientů ze standardních oddělení a pacientů ošetřených v rámci primární péče by lépe pomohl odpovědět na otázky stran klinických příznaků a rizikových faktorů a dal nám lepší obraz o celé situaci.
…
Dále je nutno podotknout, že ve studované skupině nejsou žádné děti, nebo adolescenti. Tuto problematiku by měly osvětlit další studie.
…
2019-nCoV musí být nadále podrobně studován v případě, že se stane globální hrozbou. Kriticky nutný při kontaktu zdravotníků s potenciálně nakaženými pacienty je vývoj rychlých diagnostických testů a použitelná diferenciální diagnostika na základě klinických příznaků. Vzhledem k pandemickému potenciálu viru 2019-nCoV je nutné dále monitorovat jeho adaptační mechanismy, virovou evoluci, infekčnost, transmisibilitu (přenosnost) a patogenitu (schopnost vyvolat onemocnění).

(kompletní text studie je zde)

03.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 17400, mrtvých 362.
Počet mrtvých na 2019-nCoV je už v Číně vyšší než v roce 2003 při epidemii SARS.
Dnes, pokud se nepletu, by mělo končit volno v rámci oslav Čínského Nového Roku, které bylo navíc ještě prodlouženo čínskou vládou, tj. dnes by se tam měli lidé vrátit do práce.
Pokud se lidé vrátí do práce, lze očekávat zrychlení šíření viru. Pokud se lidé do práce nevrátí, začne to mít brzy ekonomické důsledky. I člověku bez velkých ekonomických znalostí bude asi jasné, že pokud v dnešním globalizovaném světě dostane hospodářskou rýmu země jako Čína, kýchat z toho budeme všichni. Vláda ČR dnes odsouhlasila přerušení přímého letecké spojení s Čínou s platností od konce tohoto týdne. Média jsou dnes plná informací o uzdravení pacientky v Thajsku díky kombinaci antivirotik, které jsem zmínil u příspěvku se včerejším datem výše. Rád bych trochu ochladil nadšení – zlepšení jednoho pacienta nemá až tak velkou vypovídací hodnotu a nic velkého to neznamená. Až tu budeme mít studii podstatného zlepšení stavu např. ve skupině 100 pacientů, bude to něco zcela jiného.

Před cca týdnem jsem do tohoto článku napsal, že „Do měsíce už nemusíme o epidemii ve sdělovacích prostředcích vůbec slyšet, nebo můžeme být na začátku neblahé události velkého významu.“ Prozatím se bohužel jeví jako reálnější ta druhá varianta. To nemyslím tak, že pomřeme na infekci, to vůbec ne, ale spíše ve smyslu, že negativní vliv na naše životy může být značný.

Data na webu monitorujícím rozsah nákazy z 03.02.2020. Můžete porovnat s čísly z 25. ledna výše.

***

04.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 20600, mtvých 427. Dle čínských zdrojů je 80% obětí ve věku nad 60let, 2/3 jsou muži a 75% trpělo dalšími chorobami. Je stále pravděpodobnější, že nakažených bude mnohonásobně víc, a že řada lidí si nákazu ani neuvědomí pro její lehký průběh, který může být zaměněn za pouhé nachlazení. Z hlediska šíření je to sice špatně, z hlediska smrtnosti je to velice pozitivní fakt. Další poměrně dobrou zprávou je určité zpochybnění předchozích informací, že virus šíří i asymptomatičtí jedinci.

Pro menší poučení bych dnes ještě přidal několik edpidemiologických temínů, které jsou v dnešních dnech častěji používané:
Smrtnost = letalita – Jde o podíl zemřelých z určité skupiny z nějaké příčiny. Udává se obvykle v procentech. Například letalita nového koronaviru je podle posledních zpráv cca 2,5%, což znamená, že ze skupiny 1000 nakažených zemře na infekci v průměru 25 lidí.

Úmrtnost = mortalita – Úmrtnost je podíl zemřelých z populace za časové období. Úmrtnost na koronavirus bychom tedy počítali jako počet zemřelých na koronavirus lomeno počtem lidí v dané populaci. Úmrtnost je v tomto případě velice nízké číslo, mnohem nižší než smrtnost.

r0 faktor infekce – Jde o číslo, které určuje, kolik lidí průměrně infikuje nakažený jedinec. Při faktoru vyšším než 1 se epidemie šíří, pod 1 je na ústupu.

***

05.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 24500, mrtvých 493. Vzhledem k charakteru nákazy na jedné z velkých výletních lodí u břehů Japonska se nyní kromě kapénkového šíření uvažuje i o možnosti fekálně-orálního přenosu infekce (tj. zjednodušeně jako nemoc špinavých rukou). I přes šíření infekce se dosud zdá, že mimo Čínu nejde v žádném dalším státě o zásadní problém. Počet všech potvrzených nákaz mimo Čínskou lidovou republiku je 212 a toto číslo prozatím neroste nijak drastickým tempem. V rozhovoru pro BBC se objevily znepokojivé informace od ženy přímo z Wu-chanu (nedostatečná diagnostická a léčebná kapacita, odmítání hospitalizace vážně nemocných, umírání doma apod.). Pravdivost bohužel nelze ověřit, ani vyvrátit.

***

06.02.2020 – Celosvětově počet prokazatelně nakažených: cca 28300, mtvých 565. Počet lidí ve vážném nebo kritickém stavu je udáván nad 3800, což není zrovna málo. Jak mocnou sílu může mít zbytečná panika ukazuje zdánlivě úsměvný případ s toaletním papírem v Hong Kongu. Kdosi rozpoutal na sociálních sítích paniku, že v důsledku epidemie přestane být k dostání toaletní papír. Tento hoax se následně stal pravdivým, protože panikařící lidé toaletní papír vykoupili. Tento příklad pomáhá pochopit, jak v případě iracionálního strachu mohou při epidemii samy od sebe vznikat nové uměle vytvořené problémy. (Abych si zafilozofoval – V případě rozšíření lži mezi velkou skupinu lidí díky sociálním sítím se z ní může klidně stát objektivní pravda.).

Z vážnějšího soudku je problematika dětí a nového koronaviru. Dosud se mělo za to, že děti jsou vůči nákaze virem výrazně odolné, poslední dny ukazují častější výskyt viru i u dětí, ovšem velmi často s minimálními klinickými potížemi. Byly popisovány případy, kdy dítě mělo nález na plicích na zobrazovacích metodách, ačkoliv byly přítomny jen mizivé příznaky. Tento nález je obecně častější u tzv. atypických pneumonií a pro děti samotné je to dobrá zpráva. Otázkou ale zůstává, jak moc jsou děti s těmito minimálními příznaky do doby vymizení viru z organizmu infekční pro své okolí.

Zdroje
https://www.cdc.gov/coronavirus
https://www.thelancet.com/coronavirus
https://www.worldometers.info/coronavirus
https://www.pharmaceutical-technology.com

MUDr Jiří Štefánek

Článek vyšel zde