Pozastavili jste se někdy nad tím, jak to že se naše technologická civilizace nedokáže zbavit výskytu neštěstí spjatých s technologiemi? Jsme hrdi na to, že jsme dospěli do stavu technologií, který A. C. Clark nazval „nemožností rozeznat technologii od zázraku“. V této logice mnoho lidí podvědomě považuje nehody téměř za daň za používání technologií.
Pozorovatel z některé ze starých vyspělých civilizací by možná popsal naše chování tak, že používáme zázraky pro ulehčení života, božstvo si občas zahřmí a vybere svou daň, a my pak to božstvo usmiřujeme tím, že vybereme jednoho nebo několik z nás – to podle míry hněvu božstva – a znemožníme mu na určitou dobu využívat výhod naší civilizace. Pak žijeme šťastně do dalšího výbuchu hněvu, a protože to fungovalo posledně, tak postup zopakujeme.
Náhodně v čase, náhodně v prostoru a náhodně v důsledcích – vypadá to, že se nedokážeme poučit. Je to zvláštní, když přece téměř vždy následuje vyšetřování a my, šťastni, že s tím nemáme co do činění, akceptujeme, že někdo kompetentní vše vysvětlil. V novinách nebo na internetu se pak dočteme o neštěstí, o počtu postižených, o materiálních škodách a o příčině. Ventil, potrubí, špatná oprava.
Proč tedy po katastrofě v chemické továrně v Sevesu v Itálii v roce 1976, při které došlo „pouze“ ke zraněním a devastaci plochy o rozloze 17 km2, došlo ke katastrofě v Bhopálu v roce 1984 (2) s 4 000 mrtvými? Jestli se nabízí odpověď, že jde o jiné kulturní a bezpečnostní poměry, proč tedy došlo k další nehodě v chemičce v Toulouse v roce 2001, která nechala za sebou 30 mrtvých?
A řetězec pokračuje v Texas City v roce 2005. Rafinerie, opět mrtví. To jsou příklady z chemického a ropného průmyslu, obdobné řetězce hrůzy existují samozřejmě v leteckém průmyslu, výrobě a transportu energií, v těžařství.
Příklady charakteristických nehod:
Kontrolka hermetického uzavření prostoru byla osvětlena sluníčkem v okamžiku kontroly pilotem. Výsledek? Celkem 120 mrtvých poté, co neovládané letadlo plné lidí v bezvědomí směrovalo na Atény, a jenom zázrakem se probudivší stevard se základy pilotního kurzu přesměroval letadlo do hor. Cyprus Airways, 2005.
Pět set litrů vody, které přetekly do nádrže s metyizokyanátem v Bhopálu – 4 000 mrtvých.
Volba nejrychlejší trasy – Titanic, 1920, 1500 mrtvých
Vadná kontrolka rychlosti v letadle Air France, 2009 – 447 mrtvých
Bariéry omezující rizika
Lze nebo nelze provozovat velká a technologicky komplikovaná zařízení bez nehod? Jistěže lze, existují tisíce rafinerií, letadel, dolů, elektráren, kde nikdy nedošlo a nikdy nedojde k neštěstí. V čem se tedy liší? Co mají společného ty, kde ke katastrofám došlo?
Pro pochopení musíme zkoumat, co vlastně nehoda je, a jaké společné charakteristiky tyto nehody mají. Omlouvám se, pokud to bude znít trochu samozřejmě a školometsky, ale je dobré sjednotit si slovník.
Nehoda znamená obvykle událost, která má za následek ztrátu něčeho, čeho si ceníme – života, zdraví, čistého životního prostředí, peněz nebo reputace. Proti nehodám a jejím důsledkům stavíme bariéry. Za bariéru lze považovat cokoli, co sníží nebo vyloučí možnost výskytu události vedoucí ke ztrátě, nebo zabrání nechtěným důsledkům události.
Za těch pár tisíc let jsme se naučili docela dobře stavět bariéry. Už víme, jaký materiál a tloušťku potrubí pro jaký tlak a prostředí v něm panující potřebujeme, kam dát zábradlí, umíme vybudovat solidní protipožární dveře nebo ochrannou obálku jaderného reaktoru. Naučili jsme se také, že je dobré vědět, v jakém stavu je systém, který řídíme a jestli se nechystá atakovat limitní podmínku (například teplotu nebo tlak), v blízkosti které jej nechceme vidět. Limitní podmínka je bariérou, měření je bariérou.
Zařízení stárne a meze jeho provozuschopnosti a únosnosti se mohou měnit. Proto máme bariéry ve formě inspekcí a údržby. Víme, že nemůžeme spoléhat na ad hoc zásahy a máme tedy vymyšlené postupy a organizační pořádky – ty tvoří organizační bariéry. Jako společnost známe své pappenheimské a vytvořili jsme legislativu omezující naši libovůli v provozování potenciálně nebezpečných technologií. Legislativa je tedy další bariérou.
Rozvoj nehody si lze představit jako řetězec událostí, ze kterých žádná, pokud by se vyskytla jako jediná, by nejenom nevyvolala ztrátu, ale mnohé bychom ani nezaznamenali. Často ale představují rozdíl mezi životem a smrtí.
Když se chyby zřetězí
Když operátor bloku izomerické jednotky v Texas City po noční směně připravil vše k náhřevu pece, byl to pro něj standardní úkol, kterých dělal za svoji kariéru stovky. Viděl, že objem hořlaviny v nádrži je pod limitem (indikátor limitu nic nesignalizoval), i když přidal trochu kapaliny a dostal se na jiném budíku na maximum – to byla také rutina, aby se zabránilo chodu pece naprázdno a jejímu poškození. Maximum budíku bylo hluboko pod nastavením druhého indikátoru (nazvěme jej fixní).
Ovšem nevěděl, že fixní indikátor nefunguje. Pomalu se těšil domů, zapsal stav příprav do sešitu a odešel. Další operátor nastoupil ráno. Byl už 30. den ve službě, ze které chodil domů jenom spát, ale tohle byla rutina. Jeho šéf musel jít na chvíli domů, měl pravděpodobně nemocné dítě. Operátor zůstal proti předpisům sám na 3 jednotky, protože v důsledku šetřících opatření bylo zrušeno místo druhého operátora.
Zjistil, že kapalina není na maximu, otevřel oběh a připouštěl kapalinu. Pak zapnul pec. Teplota kapaliny v zásobníku se zvyšovala, tlak směsi kapaliny a par rostl a hladina dosáhla úrovně, kdy mělo dojít automaticky k odpuštění. Tomu ale v cestě stál zavřený ventil. Ten šel na dálku otevřít, ale podle informací, které měl operátor k dispozici, nebylo pořád dosaženo maximální přípustné hladiny kapaliny.
Teplota stoupala, havarijní signál ukázal operátorovi přehřátí, on reagoval otevřením ventilu. Ten ale kvůli konfiguraci zařízení pustil další vysokoteplotní obsah do nádrže. V této chvíli se vrátili ze slavnostního oběda pracovníci jiné firmy, která náhodou využívala buňky poblíž izomerační jednotky. Co slavili? Měsíc bez pracovního úrazu…
Mezitím už ale horká kapalina našla cestu přes pojišťovací ventil a celé okolí se prosytilo benzínem. Co čert nechtěl, dva jiní lidé zrovna seděli v autě se zapnutým motorem, když ten najednou v benzínem prosyceném prostředí zvyšoval otáčky a nešel vypnout. Jako zkušení harcovníci věděli, že mají pár vteřin. Byli jedni z těch, kteří následný výbuch přežili… Dalších 15 to štěstí nemělo.
Co bylo tedy příčinou? Na první pohled vadný signalizátor maxima hladiny. Na druhý pohled to byla logika monitorovacích zařízení (kdyby byly dva snímače maxima nebo indikace nefunkčnosti, zcela jistě by k neštěstí nedošlo). Na třetí pohled neschopnost řídícího software vypočítat množství kapaliny v zásobníku. Na čtvrtý pohled osamělost operátora a jeho pracovní vytížení. Na pátý pohled snížení počtu pracovníků kvůli šetření. Na šestý rozhodnutí umístit buňky s lidmi, kteří neměli nic společného s provozem, v blízkosti izomerační jednotky. Na sedmý… Jakákoli z těchto bariér, pokud by fungovala, by s velkou pravděpodobností zabránila neštěstí.
Jako díry v ementálu
Většina neštěstí funguje na tomto principu. Píšu většina, protože chci být opatrný a nestudoval jsem všechny – určitě ale podle něj fungovaly všechny, které jsem kdy studoval.
Vraťme se ale k oné principiální otázce – co mají všechna neštěstí společného. Mají společnou erozi bariér, které byly vytvořeny, aby bezpečnost zajišťovaly. Vždy došlo k porušení několika (i desítek) bariér, kde často funkčnost jediné by stačila zabránit havárii nebo omezit její důsledky.
Tento bariérový model (snaha zabránit nehodám a neštěstím stavěním různých bariér) si lze představit jako plátkovaný švýcarský sýr (ementál), přičemž jednotlivé plátky představují bariéry vůči průniku nebezpečí – které si můžeme představit jako paprsek.
Obvykle jsou díry na různých místech a tak paprsek neprojde. Stačí ovšem náhodou posunout plátky, a můžeme vytvořit skrz celý blok sýra „tunel“. A teorie praví, že projde-li paprsek celým sýrem – neštěstí je na světě. Jediný plátek bez díry nebezpečí zažehná. Spoléhat se na jeden plátek je ovšem bláhové – díry rostou, a pokud se jim nevěnuje péče, zvětšují se.
Tento model dobře ukazuje, kde je rozdíl mezi těmi organizacemi, kde k neštěstí nedošlo a těmi, kde se stalo. V první skupině jsou jak ty, které dbají o co nejmenší počet děr, tak ty, které zatím měly štěstí, že paprsek neprošel. O skupině těch, kde paprsek prošel, čteme v novinách. Společného mají to, že nevytvořily dostatečně spolehlivý systém, který by zajišťoval integritu bariér a indikoval jejich porušení.
Příčiny porušení bariér a vzniku neštěstí
A jak této znalosti využít a neštěstí omezit, když už ne úplně vyloučit? Podrobné analýzy prokázaly, že kořenová příčina neštěstí je obvykle hluboko v organizaci. K porušení bariér dochází obvykle z důvodů, které mají původ zejména ve třech podstatných oblastech:
První se týká toho, jak je vedení organizace vnitřně ztotožněno s péčí o bezpečnost, a jak bere za svůj (ne)formální závazek mít bezpečnost na prvním místě. Zde jsou správná slova důležitá jako nositelé poselství. Proto se omlouvám za použití anglických slov, jsou ale zbavena nánosů ideologie nebo amatérského marketingu, který chudák čeština nese sebou: jde o commitment, walk to talk a leadership. Čili závazek, slova v souladu s činy a vůdcovství.
Zde mám dobrou zprávu: čím dál více firem a jejich vedení si je vědomo, že machovský postoj „ale jděte, problémy v bezpečnosti naše firma nemá, protože jsme nejlepší“ nebo snad ještě horší „máme certifikát, tak co chcete“ jsou vyměňovány za snahu pochopit, co může vedení udělat pro zajištění bezpečnosti své organizace. Když pro nic jiného tak proto, že (ne)bezpečnost stojí obvykle více než bezpečnost. A ti nejlepší už pochopili, že bariéry, které chrání zdraví, jsou obvykle totožné s bariérami, které chrání schopnost produkovat.
Druhou oblastí, která obvykle vede k výskytu porušení vícero bariér je kultura bezpečnosti v organizaci. Jde o velikou a ne lehce popsatelnou oblast, tak mi dovolte jenom poměrně primitivní příměr. Když nahlášení problému je vnímáno kolegou jako „podraz“ – ať již z důvodu represivního postoje vedení k nahlášeným incidentům nebo čistě z tolerovaného postoje „udělatvšeprotoabychzatonemohljá“, když není vnímáno jako péče o společnou hodnotu, kterou je zdraví, je na průšvih zaděláno. Známým příkladem neštěstí v důsledku naprosto neexistující kultury bezpečnosti a schopnosti pracovat s rizikem je havárie Černobylské jaderné elektrárny.
Tou třetí oblastí je schopnost poučit se z nehod, incidentů a úspěchů a rozšířit zobecněné ponaučení do denní praxe v organizaci. Vyšetřování nehod se často zastavuje na povrchním „kdo za to může“ místo „co – jaké nastavení naší práce – za to může“.
Všechny tři základní příčiny najdeme u většiny z neštěstí citovaných v úvodu.
A pak je tady ještě jedna situace, která je symptomem vysoké pravděpodobnosti neštěstí: uspokojení z neexistence problémů. Jestli se na něčem shodnou vyšetřovací zprávy z nejrůznějších neštěstí, tak je to nádherný pocit uspokojení a pocitu neohroženosti ve vedení organizace před neštěstím. V Černobylu, na Titaniku, v Texas City, i v Praze před povodní.
Jestli tento článek vyvolá u čtenáře kritické otázky, když si přečte nebo uslyší zprávy o technologických neštěstích, pak splnil svůj cíl.
Pro ilustraci bych si dovolil z Texas City použít tři čísla, která podle mne ilustrují rychlost náběhu citlivosti k bezpečnosti po tomto neštěstí:
Číslo stránky ve výroční zprávě BP, která jako první zmiňují slovo „bezpečnost“ v roce 2004: 32
Číslo stránky ve výroční zprávě BP, která jako první zmiňují slovo „bezpečnost“ v roce 2005: 4
„No 1“ – Umístění BP na pomyslném řebříčku bezpečnosti v USA několik let po havárii
Pro zájemce se znalostí angličtiny doporučuji ke zhlédnutí video o vyšetřování neštěstí v Texas City, které patří k tomu nejlepšímu, co se v oboru najde. Shrnuje výsledky Bakerova panelu, ze kterého jsem čerpal také pro tento článek. http://www.csb.gov/videoroom/detail.aspx?vid=16&F=0&CID=1&pg=2&
PS: Tento článek vyšel původně v listopadu roku 2009 na Zvířetníku Neviditelného psa. Jelikož autor nic nenamítá (inlove) a já jsem přesvědčená, že tyto informace neztratily nic ze své aktuálnosti, předkládám ho i čtenářům Dedeníku.
A doplňuji otázku: Stalo se vám, že paprsek prošel sýrem, neboli stala se taková nečekaná souhra nešťstaných náhod nebo opomenutí, že byl malér na světě? Ono totiž vůbec nemusí jít jen o technologické celky – tato ementálová teorie pracuje pro každého 🙂
A protože ráda vidím věci z té lepší stránky, tak se zeptám ještě jednou: podařilo se vám někdy na poslední chvíli onen kousek ementálu posunout tak, že paprsek neprošel? Tedy jinými slovy, ptám se na to, jetsli se vám někdy podařilo na poslední chvíli zabránit nějakému průšvihu:))
Dnes je to opět článek, který stojí za přemýšlení. Velice pěkný článek
Maximalizace zisku a současně minimalizace nákladů, ber kde ber. A to tak, že ihned. Někde v krámu kde se prodávají semtele, to může znamenat „jen“ unaveného a vystressovaného zaměstnance, který poplete kasu protože už nevidí na oči. Tak se vyrazí a nahradí jiným, komu to vadí, však jich čeká venku dost. Ale ve firmě, kde fungují komplexní technologické celky to může znamenat kolosální průšvih. Třeba ne hned, klidně až po patnácti letech bez problémů. Na tragédii Union Carbide se pamatuju, byla toho plná televize. Nelze ale na to svádět vše. V dobách Titanicu měly v těch místech všechny lodě potíže. Pluly pomalu, nervózní navigátoři měli oči jak šnekové od neustálého zírání do mlhy. A lodní sirény ustavičně ječely, jak lodě volaly na ostatní lodě „Pooozooor pluuujiiii!!!“ Je s podivem, že se tam tehdy nestalo víc lodních katastrof, to bylo prostě úrovní doby.
Hodně dělá konkurence. Pokud se já budu chovat slušně, přijde někdo, kdo půjde s bezpečností dolů, ušetří náklady a srazí cenu a sebere mi zákazníky. Je to vidět na Číně, Indii, Bangladěši atd. Koho štve, že jim továrna spadne jednou na hlavu? Hlavně, že to jde levně, zákazník jde po ceně.
Ano, souhlasím, to je další aspekt.
Taktez.
Treba jsem cynicka, ale domnivam se, ze velke korporace maji „cenu“ industralni nehody ci katastrofy nejak zafaktorovanou do nakladu. Napr. BP a ta ekologicka katastrofa v Mexickem zalivu. BP vedelo predem, ze kolem vrtu byly problemy; nicmene se dal tezilo. BP se podilelo na vycisteni zalivu a zaplatilo miliardove pokuty a nahrady skody. (I kdyz dodnes rada lidi, co prisla o zivobyti a byznysy, jeste penize nevidela.) Nicmene kdyz se rok s rokem sesel, na financnich vysledcich BP to temer nebylo poznat. Tak proc by se priste meli snazit? A jedeme dal mocalem temnym kolem bilych skal… (headbang)
Myslím si, že za väčšinou chýb niekde stojí ľudské zlyhanie, pretože ľudia jednoducho občas robia chyby, akokoľvek sa im pri svojom najlepšom vedomí, svedomí a úsilí snažia vyhnúť. Nevravím, že stroje sú neomylné, ale v konečnom dôsledku aj tieto sú len navrhnuté človekom, takže majú svoje chyby (napríklad stoj v Texase, ktorý mohol mať dve čidlá práve pre prípad, že jedno z nich zlyhá… som presvedčená, že teraz ich už má).
Duhou stránkou mince je znižovanie nákladov (obvykle za účelom zvýšenia zisku), o ktorom taktiež rozhodujú len ľudia. V takom prípade sa však už nie vždy dá s čistým svedomím tvrdiť, že človek urobil maximum pre to, aby sa prípadnému zlyhaniu a následnému nešťastiu vyhol. Je mi ale jasné, že práve ľudia, ktorí o šetrení rozhodujú, sa nie vždy cítia byť za takéto zlyhanie zodpovední.
Připomnělo mi to dvě nehody, kde byl odsouzený „poslední článek“ (řidič, strojvůdce), ale už nejsou pořádně posuzovány vyšší plátky ementálu.
Časově:
1) 11.4.2008 srážka tramvají v Ostravě na jednokolejce do Vřesiny (3 mrtví). Odsouzený byl řidič tramvaje, který zapomněl na výhybně křižovat s protijedoucí tramvají a vyjel do protisměru. Pozadí nehody je takové, že protijedoucí tramvaj byla drobně zpožděná a běžně tam na křižování bývala první, proto řidič rutinně vyjel do protisměru. Na tratí nebylo absolutně žádné zabezpečení, vše bylo „po paměti“ a podle toho, že nejdřív musí tramvaj přijet z protisměru a pak můžu jet. Samozřejmě existovaly případy hlavně večerního provozu, kdy tolik tramvají nejezdilo. Při takovém „zabezpečení“ bylo jen otázkou času, kdy se nehoda stane.
2) 24.7.2013 Vykolejení vlaku u Santiago de Compostela. Oficiální zpráva je, že strojvůdce s vlakem vletěl v rychlost 180kmh do místa (prudkého oblouku), kde měl jet 80kmh. Problém je, že před zmíněným prudkým obloukem je nový úsek na 250kmh, který je dlouhý přes 80km a čítá přes 20 tunelů. Tento úsek je zabezpečený ECTS, tedy se stará kompletně o vlak, v případě problému jej zastaví, i mu sám reguluje rychlost. Problémem nastává, že zmíněný oblouk je až „za tímto úsekem“ a protože 80kmh není vysokorychlostní, tak tam zmíněné zabezpečení není. Prostě stavitelé šetřili a nedotáhli zabezpečení až do stanice, jak se to správně dělá. Fungovalo to tak, že od určitého bodu (značky) prostě strojvůdce musel dle paměti začít brzdit, aby projel zmíněný oblouk, systém jej jaksi neměl jak upozornit. Nyní si to představte z pohledu strojvůdce: Jedete 80km jen rovně, přes 20 tunelů se střídá za sebou, jeden jako druhý a najednou v jednom bodě musíte začít brzdit, jinak bude pozdě (navíc dle nahrávky mu volali z centráli kvůli jízdnímu řádu pro další dny). Jedete 250kmh a svět je velká šmouha. No byla jen otázka času, kdy k tomu dojde. Dá se to přirovnat tomu, že na dálnici se 130kmh povolenou rychlostí postavíte zeď a na ní pověsíte cedulku „pozor zeď“.
Tedy to je síla – za oba případy měli jít za mříže jiní, než strojvůdci! Mimochodem za tím je právě neexistence kultury bezpečnosti ve firmě – a věřím, že by se našlo dost borců, kteří by se termínu „kultura bezpečnosti“ s chutí vysmáli coby manažerskému blábolu…
I když uznávám, že když se kultura bezpečnosti řeší jen formálně, tedy na papíře a ne pořádně, tak to jen blábol je – stejně jako takto řešená „péče“ o kvalitu.
O to potřebnější je to skutečné a praktické řešení.
Jenom takovou poznámčičku k té Ostravě. Ono se tam tak jezdilo víc jak 60 let a nikdy se nic nestalo. Podobně jako na jiných tratích, které bývaly kdysi jednokolejné. Myslím, že za starých časů, kdyby řidič vyjel nesprávně, tak by ho asi některý ze dvou až tří průvodčích upozornil. (Ale třeba se mýlím, nejsem tramvaják.)
Budiž, ale hlavně ten fakt že se před tím 60 let (80 let, 100 let, nikdy) nic nestalo je irelevantní. Vše je jednou poprvé.
Je to velmi irelevantní, protože se změnil i systém dopravy. Navíc v roce 1993 na jednokolejce Liberec – Jablonec instalovali zařízení, které vypne proud, pokud se objeví tramvaje na stejné koleji, tak nevím proč se i jinde nepoučili.
Když se vypne proud, tak tramvaj začne automaticky brzdit? Ona přece jede značnou část cesty bez proudu. Snad to jenom řidiče upozorní, že je něco v nepořádku. (??)
Proud se vypne okamžitě co se ocitnou na stejné trati, i kdyby to byly 3km od sebe. Tramvaj se ani nestačí dostatečně rozjet.
Nechápu. Odněkud se na tu trať přece musela aspoň jedna dostat? Příklad: jedna tramvaj plně rozjetá je těsně před koncem vypínatelného úseku. Druhá tam právě vjíždí v protisměru. Co se stane?
Vypne se proud a tramvaje to okamžitě zastaví, je to podobné jako auto-block na železnici. Krom toho je tam nějaká rozhlednost, takže fakt, že hned na kraji výhybny vjede jedna tramvaj druhé do cesty je mizivá.
No, vrtá mi to hlavou, zdá se mi, že se to musí řešit nějak sofistikovaně v místě křižování souprav, ne? To by člověk musel mít plánek trati a těch úseků.
A jak technicky funguje to zastavení? To se opravdu aktivují brzdy, když není proud? Ale to přece není nic mimořádného, to by tramvaje brzdily na kdejaké křižovatce, jak se pozná, ten nouzový stav?
Má to být prý dost jednoduché, prostě to jsou obvody a z jednoho obvodu na té jednokolejce smí brát pouze jedna tramvaj na jednom místě, pokud berou dvě, obvod se přeruší a tramvaj má v sobě patrně něco co ji při přerušení proudu (delším než x-sekund) aktivuje brzdy a sundá sběrač. Jde furt o dvě tramvaje na jedné stejné koleji. Do toho obvodu pravděpodobně tramvaje přejedou z jiného obvodu z výhybny (takže tam bude centimetr bez proudu, ale to je přerušení opravdu krátké).
No, jo, ale tehdy tam byli průvodčí. Dneska je v šalině řidič a elektronika.
To není úplně pravda. Stalo se mnohokrát, ale nikdy to neskončilo srážkou. Vždy se do té doby potkaly tramvaje na přehledném místě a stihly zastavit a pak jedna musela vycouvat. Navíc se trať od té doby zrychlovala, ale zabezpečení se neřešilo. Případů, kdy se „nic nestalo xxx let“ a pak to skončilo tragédií máme i na železnici mnoho, namátkou Spálov a Stéblová
ano to je pravda, že nehody nikdy nemají jenom jednu příčinu. s chrisem koukáme na air crush investigation kde analyzují všechny příčiny, ne jenom co pilot udělal špatně. často je za tím vedení společnosti co se snaží ušetřit peníze.
já pracuju ve zdravotnictví a v organizaci co jsem teď je strašná kultura viny, pořád hledají co by na koho „hodili“ asi aby to vypadalo, že vůbec něco dělají. a pokud se stane cokoli sebemenšího tak hlavně hledají čí je to vina. přitom ta vina je normálně právě ve vedení, protože snížili stav lidí na každé směně na minimum, ale to nemůžou připustit, že je to jejich chyba.
Ano, nikdy není jen jedna příčina a někdy bývají ty příčiny těžko dohledatelné, zvlášť, když nejde o technické selhání. Četla jsem kdysi, že korejské aerolinky mívaly potíže – víc nehod, než bylo zdrávo. Zkoumali to odborníci a přišli s nečekanou teorií: byla to absolutní subordinance palubního pesonálu, včetně druhého pilota. Vlastnost pro asiaty dost typická. Jinými slovy, když kapitán udělal chybu, jeho podřízení ho na ni nedokázali upozornit, případně vynutit nápravu. A tak začal trénink „nesubordinance“, tedy cvičila se komunikace s nadřízeným, který nemá pravdu. Aby to podřízení dokázali říct a nadřízení přijmout. Výsledky byly překvapivě dobré…
Jinak to, co se děje u vás ve zdravotnictví, je skutečně základ pro pořádný průšvih. V článku to bylo logicky vysvětleno… bohužel.
Hm, takže je to obvykle kombinace lidského faktoru s technickou chybou.
Vzhledem k tomu, jak se ve firmách v rámci úspor navyšuje množství práce, které má zvládnout jeden člověk, nevěřím tomu, že by dokázal dělat svou práci stejně pečlivě a stejně pozorně, a pak se chyby začnou vršit. A malér je za rohem. Kdepak je asi ta hranice, za kterou lidem už nelze další práci přidávat? Je to velká nehoda?
Súhlas. Viac ako 20 rokov som pracovala v hutníckom podniku, kde nebola núdza o technologické havárie a často aj smrtelné úrazy. Cieľom zamestnávateľov je najväčší zisk s čo možno najmenšími nákladmi. A keďže najdrahšou nákladovou položkou sú ľudia, obmedzuje sa počet zamestnancov na danom poste. Napr miesto, na kt. boli niekedy určení 5 pracovníci, teraz musia zvládať traja. A unavený človek ľahko prehliadne, že „tamtá“ kontrolka nefunguje. Často sú vinní zamestnanci sami, že stvárajú „psie kusy“ – napr. je „geniiálne“ vhodiť ohorok z cigarety do suda od karbidu 🙁 .
A myslím si, že svoj podiel majú aj kontroly z Inšpektorátu bezpečnosti práce. Kontrolujú všelijaké papiere ( či bolo vykonané školenie podľa vyhlášky XY), ale unikajú im skutočné riziká.
A keď sa niečo stane, firma si umýva ruky: pracovník Jožko Mrkvička BOL PREDSA POUČENÝ, že vyťahovať výrobky zo stroja za chodu nesmie. Lenže keď sa súčiastka zasekne v stroji a Jožko by mal hodinu čakať na údržbára, kt. mu ju zo stroja uvolní, tak nezarobí ani na slanú vodu. Odhliadnuc od takých „maličkostí“, že stroje sú neraz technicky a „morálne“ zastaralé (neviem, čo má stroj spoločný s morálkou, ja by som to nazvala technologicky). Takže súčiastky sa zasekávajú podchvíľou.
Pán autor zaťal do veľkého kláta (pařeza).
Som zvedavá na ďalšie komentáre.