ROZHLEDNÍK: Nádor, co s ním? (3) Lokální terapie

Základní druhy nádorové terapie lze rozdělit na lokální a celkové. Jde o spíše schematické rozdělení, obvykle se jednotlivé druhy terapie kombinují, aby se docílilo co největšího účinku. Dnes bychom si pověděli něco o lokální terapii a pár poznámek k celkové terapii a některé novější terapeutické přístupy si necháme ještě na dvě příští povídání.

Mezi lokální druhy terapie patří chirurgická terapie a radioterapie – ozařování.

Z povahy věci vyplývá, že chirurgickou terapii má smysl použít pouze v případě, že tumor je lokalizovaný a výkon je technicky proveditelný. Například u karcinomu prsu se chirurgický zákrok provádí jako první terapeutický přístup, pokud je tumor lokalizovaný pouze na prs (neprorůstá do hrudní stěny apod.) a metastatické postižení není žádné nebo je omezeno pouze na lymfatické uzliny v podpaží.

Pokud nejsou splněny tyto podmínky, pak se chirurgickému zákroku předřazuje chemoterapie a operace se provádí až následně – nádorové ložisko se většinou zmenší a nádor je pak snadněji odstranitelný. Existují (spíše výjimečné) případy, kdy se chirurgické odstranění používá i pro orgánové metastázy určitého tumoru.

Bývá to v případech, kdy jde jen o lokalizované metastatické postižení (postižen je pouze jeden orgán – například se někdy odstraňují metastázy karcinomu tlustého střeva z jater) nebo pokud je pacient celkově ještě v poměrně dobrém stavu a jedna z metastáz mu způsobuje nějaké zásadní komplikace – například pokud dojde ke zlomenině v důsledku metastázy do kosti, pak se to v některých případech řeší operativně.

Obecně lze říci, že chirurgická terapie má ve srovnání s dalšími terapeutickými postupy poměrně málo nežádoucích účinků, některé z nich jsou však dost závažné a často nevratné. Nežádoucí účinky se liší dle lokality tumoru a souvisí s funkcí odstraněného orgánu. Asi snadno pochopitelná je například nemožnost tvorby hlasu při odstranění hrtanu, nemožnost otěhotnění při odstranění dělohy nebo nutnost postranního vývodu při odstranění konečníku pro karcinom rekta. Velmi často se spolu s nádorem odstraňují spádové lymfatické uzliny, někdy může nežádoucí účinky mít z toho vyplývající přerušení lymfatických cest (například při odstranění lymfatických uzlin z podpaží při karcinomu prsu dochází někdy k otoku horní končetiny).

Druhým typem lokální terapie je ozařování.

V některých případech, kdy tumor nelze chirurgicky odstranit, se používá tzv. radikální radioterapie. Provádí se v případě, že ložisko nelze odstranit, protože by byly poškozeny tkáně, které jsou pro pacienta životně důležité (například u tumorů určitých lokalit mozku); nebo v případě, že celkový stav pacienta (choroby nesouvisející přímo s nádorovým onemocněním) neumožňuje chirurgické řešení (například pokud má pacient s tumorem plíce ještě těžké nenádorové onemocnění plic, po odstranění jedné plíce pro karcinom by „to druhou plící neudýchal“).

Jiný způsob užití radioterapie je tzv. zajišťovací radioterapie. Například u karcinomu prsu: pokud je primární tumor malý, neodstraňuje chirurgicky celý prs, ale pouze jeho část, poté následuje standardně ještě ozáření jako prevence recidivy (tj. znovuobjevení se tumoru v původní lokalitě).

Posledním způsobem použití radioterapie je tzv. paliativní terapie. V době, kdy už je vzhledem k pokročilosti choroby jasné, že se nepodaří pacienta s maligním nádorovým onemocněním vyléčit ani postup choroby nějak zásadněji zpomalit, se podává tzv. paliativní terapie (tento termín se používá nejen v souvislosti s radioterapií, ale obecně). Má za cíl už jen zmírnit obtíže pacienta. Radioterapie se zde používá poměrně často, například pokud tumor způsobuje útlak některých struktur (cévy, nervy), může lokální zmenšení nádorové masy pacientovi na určitou dobu výrazně prospět.

Zvláštní variantou radioterapie je tzv. brachyterapie. Při tomto typu terapie se neozařuje nádor z vnějšku, ale zářič se vkládá do těsné blízkosti tumoru (nebo místa, kde tumor byl, než byl odoperován). Podmínkou pro brachyterapii je dobrá přístupnost lokality tumoru (například se používá jako součást terapie karcinomu děložního čípku), jeho výhodou je menší ozáření tkání mimo tumor a tedy méně nežádoucích účinků.

Jak už zmíněno, nežádoucí účinky radioterapie jsou způsobeny zejména ozářením tkání v okolí tumoru. Postižení kůže dané lokality, zažívací obtíže při ozařování orgánů v dutině břišní… Jejich míra se odvíjí od podané dávky záření a mohou přetrvávat i poměrně dlouhou dobu.

Aktualizováno: 29.9.2010 — 12:44

34 komentářů

PŘIDAT KOMENTÁŘ
  1. Lidičkové, děkuju moc za milé ohlasy, dneska už mizím do hajan |-)
    Kdyby ještě někoho něco zajímalo, tak já tady určitě dopíšu něco i zítra.
    Ale jak po sobě čtu ty dnešní příspěvky, tak ta srozumitelnost dostává tou značnou ospalostí dneska poněkud na frak, tak se omlouvám.
    (wave)

  2. Mila HCHO, opet dekuju za velmi poucny clanek a tobe i EveZ za zajimave dodatky.
    Podle mne informovany pacient je ve vetsine pripadu dobry pacient – pokud nejde o hypochondra. :D To jako ted s tim akutnim zanetem slinivky jsem se tedy zacala vzdelavat sama, protoze ten gastro doktor mi toho moc nerekl – akorat ze bych nemela pit vino. Takze jak jist, co jist a proc jsem se naucila z internetu. Vcetne nejakych lekarskych veci, tak si delam poznamky a na kontrolu pujdu se seznamem napsanych otazek.

        1. Diky aido. Ja uz jsem se koukala i na ruzne ceske stranky, ale na ten prvni odkaz jsem nenarazila. Poucila jsem se, co je Robi maso. 8-| Tak to asi ne. A stejne to tady nemaji, tak „pokuseni“ nebude. (inlove) Ale rada receptu tam je sympatickych. Ted jeste furt jim maloucko, ale lepsi se to. Co mi dela vyslovene dobre je japonska miso polivka s neco tofu. A cervene hrozny.

          1. Jo, polévka miso je dobrá, taky ji mám ráda. Koupit Robi jsem se ještě neodvážila a tofu s červenou čočkou jsem dcéři do foroty na víkend (my jedem pryč) vařila zrovna dnes. Tofu mám origoš, v úterý, jak bylo volno, jsme se totiž vypravili na průzkumnou výpravu do vietnamské tržnice ve Slatině, nalákaní tímhle článkem: http://brnonow.com/2010/02/cheap-exotic-restaurants/ Dvě docela velké kostky přírodního tofu stály dohromady dvacku, české je i dvakrát dražší.

  3. Omlouvám se, že do toho občas kecám. Nejsem odborník na onkologii. Něco málo vím od spolupracujících kliniků. Ale předpokládám, že HCHO odpoví později, a fundovaněji. Za chyby se omlouvám. Umím lépe infekční choroby.

    1. Prosím, nemohly by následovat po těchto chorobách choroby infekční? Ani jedno není zrovna příjemné téma, ale určitě je skvělé, když se člověk poučí tímto způsobem, nežli číst opravdu odbornou literaturu, které nikdo moc nerozumí. Já bych tedy infekce ráda a myslím, že ostatní také.

      1. Já vím, že infekční choroby jsou strašně široký, ale na nějaký další rozhledník (třeba očkovací :) ) se už těším, jsou vždycky perfektní.
        Jinak taky nejsem onkolog, takže umím spíš ty věci z lokalit, ke který histologicky vyšetřuju a kde taky spolupracuju s příslušnejma onkologama (takže např. ty ledviny ani mužský genitální systém zrovna nejsou moje parketa). Takže se může vyskytnout nějaká nepřesnost. Spíš jsem se snažila to psát tak, aby z toho měl někdo, kdo by to event. potřeboval, trochu přehled, na co se ptát.

        1. HCHO, píšeš to skvěle a – i když všichni doufáme, že to potřebovat snad nebudeme – je to strašně moc užitečný vědět (y) . Jak píše HankaW. výše.
          Za jakejkoliv lékařskej seriál budu vděčná. Moje blbost a neschopnost prej má odbornej název „syndrom bílého pláště“ … prostě, když jdu k doktorovi, tak se mi už před barákem odpojí mozek (think) . Takže všechno, co vím předem, fakt užiju.

          1. Já zas mám pocit, že mě doktoři musí nesnášet- mám pořád snahu se na něco ptát. I veterinář mi po sedmé otázce řekl, že když se někdo takhle moc vyptává, tak tu psici vykastrovat nenechá- a moc koukal, když jse s ním dohodla termín a opravdu ji přivedla. Já jsem totiž jak ten robot z filmu Číslo pět žije- potřebuju informace, informace… chci znát šance i rizika. Většinou se na mě dívají divně, ale 80% lékařů mi všechno vysvětlí. Jestli to nebude tím, že k některým chodím proto, že je znám i odjinud, proto postrádám ten „syndrom bílého pláště“. Lékařku v nemocnici málem ranilo, když jsem s infekcí jako bejk ve spálenině na ruce s ní vedla diskuzi, jestli opravdu nesmím cvičit (a tu jsem náhodou neznala)… :P

  4. HCHO, díky za článek – je to pro mě dost těžké čtení. Je ale pozitivní, že jsou lidi, u kterých ty terapie, jakkoliv jsou strašné, mohou zabrat.

    1. U některých typů nádorů je neuvěřitelné, co se dá udělat. Třeba většina dětských leukemií se dnes dá léčit (po léčbě normálně žije asi 18-19 z 20 nemocných, dokonce zakládají rodiny a maji zdravé děti a tyto děti nemají leukemii častěji, než děti zdravých rodičů – to jsou americká čísla ze sledování více než tisícovky pacientů více než 20 let po léčbě, u nás je to podobné).
      Některé nádory stále nemají úspěšnou léčbu, ale celkově záleží hlavně na včasné diagnóze a typu nádoru.

      1. Když tady je právě jeden z těch zásadních problémů. Na spoustu nádorů se přijde až ve velmi pokročilé fázi. A kolikrát to nedojde ani doktorům. Například táta byl v posledním roce svého života nejméně dvakrát kompletně lékařsky vyšetřen – kvůli menším zákrokům. A nikdo na nic nepřišel, protože nikoho nenapadlo mu udělat snímek plic. A když se na to přišlo, tak už se nedalo dělat vůbec nic.

        1. Apino, jestli měl tatínek malobuněčnej karcinom plic (jak bych z rychlosti průběhu předpokládala), tak by mu stejně nic nepomohlo – ani dřív ani dnes – dva roky přežije 5 % pacientů :(
          Prostě někdy jsme bezmocný (h)

          1. Máš bohužel naprostou pravdu – přečetla jsem si to na netu ještě před tím než jsem se dozvěděla přesnou diagnózu. To jsem si říkala plíce a 75 – 80 % pacientů má tu nemalobuněčnou formu (tam je průměrná doba přežití přibližně 17 měsíců), tak ta větší hrůza se nás přece týkat nemůže… Tudíž to se mnou málem šlehlo, protože to byl moment, kdy jsem pochopila, že máme na sebe akorát několik týdnů. Máma, ač farmakolog, tak tohle zjistila až ode mě. A samozřejmě to bylo IV. stádium již s metastázami v játrech a tím i mizerným krevním obrazem. 1,8 miliónu erytrocytů :( Jo, už jsem se nezdržovala s těmi dalšími poddruhy toho malobuněčného nádoru – ne, že bych nevěděla, že jsou, ale to už bylo fakt jedno.

  5. Přehledné, jasné… zeptám se konkrétně, na jaký typ léčby reaguje Grawitzův nádor? Mám totiž dojem, že v případě mého nyní už zemřelého tchána bylo cosi zanedbáno, a tak by mě to zajímalo, sice už jen teoreticky, ale přesto…

    1. Grawitz je strašné svinstvo, protože velice rychle metastazuje krevní cestou. Jen s obrovskou klikou se podaří včas uříznout postiženou ledvinu a člověk přežije. Jinak byl (nevím, nejsem přesně v obraze, možná už na to dnes něco je) poměrně rezistentní na chemoterapii. Takže to, že člověk Grawitze nepřežije zdaleka nemusí být zanedbání. Jde o to jak je to dávno, co umřel.Před pár lety to byl běžný osud. Je pár nádorů, které se furt téměř nedají léčit. I když pokrok je velký (a drahý – pokud bude každá banalita zadramo, na léčbu nádorů brzy nebudou prachy)
      Prostě každý nádor se léčí jinak, podle původu, typu, někdy genetiky. Proto jsou takzvané onkologické týmy, které posuzují, co je v daném stadiu pro daného pacienta typ nádoru nejlepší.
      Samozřejmě se mohou seknout a samozřejmě s velkými následky. Ale málokdy je to skutečné zanedbání. Většina doktorů nemá ráda, když jim pacienti umírají…

      1. Ledvinu odstranili, ale asi ne úplně včas, těžko říct- po čase naskočily v krvi PSA onkomarkery a doktor s tím nic nedělal, protože prý se muselo počkat, až to trochu naroste- no a pak to bylo úplně všude… Je to 7 let… Bylo to totiž celé strašně prapodivné. :(

        1. Je to podivné, z toho se nedá nic říci. PSA jsou spíš markery na prostatu (jak rakovinu, tak některé jiné), s ledvinou to nemá nic společného. A PSA je považován za velice nespolehlivý marker (zase, pokud vím, není to moje parketa). Takže k tomu se vyjádřit neumím.

          1. Jak píše EvaŽ tady se toho moc říct nedá. Obecně Grawitz se chová dost nevyzpytatelně. Jsou lidi, který mají opakovaně operovaný metastázy v plicích a (asi celkem spokojeně) žijou docela dlouho dál a pak jiný, který ne.
            To s tím PSA. Nemohlo to být to, že karcinom v ledvině se vyléčil. A to PSA byl karcinom prostaty, kterej pak zmetastazoval? Opravdu nevím.

            1. Mohlo to tak být, jen mi bylo divné, že s tou vyšší hodnotou se nic nedělalo, ani vyšetření. Pak už bylo pozdě, metastátzy i na mozku a tak. Celé to byl jeden veliký průser, od kterého se pak všichni snažili dát ruce pryč.

  6. Milá HCHO, připojuji s k předřečníkům – vykládáš velmi srozumitelně. Díky. A spolu s Dede se ptám na operaci metastáz – u kterých se operace provádí a u kterých ne, a kdy. Děkuju za odpověď.

    1. Podobně jako Dede a Vave moc chválím za pěkně podaný problém a jeho vysvětlení.
      Mám pocit, že jednotlivé metastázy se odstranit dají, běžně se odstraňují metastázy v uzlinách. Mnohočetné se neodstraňují hlavně kvůli zátěži pro paienta. Ale ráda bych věděla, co si o tom jako odborník myslíš.
      Vím, že dřív se považovaly za rizikové i biopsie, teď se dělají. Názory se postupně mění a co byla pravda před 10 lety dnes už nemusí platit.

      1. Omouvám se, dneska tu jsem opravdu jen na skok, je toho nějak moc…
        Stran metastáz a chirurgický terapie.
        Jsou dva druhy metastazování (je to podrobněji v tom prvním díle… ) lymfogenní a hematogenní.
        Metastázy lymfogenní tj. v lymfatických uzlinách – se obvykle vyndávají při operaci primárního tumoru – například u karcinomu tlustého střeva se automaticky bere i přilehlá tuková tkáň s lymfatickými uzlinami, podobně u karcinomů v dutině ústní se odebírají lymfatické uzliny z krku apod. Tady se to dá zjednodušit, že ty nádorové buňky cestují těma lymfatickýma cévama po určitých trasách – vždycky je nějaká uzlina zabrzdí a na chvíli nepustí dál, takže pokud se nádor odstraní i s postiženýma uzlinama je pořád velmi slušná šance na vyléčení (to je ale rozhodně dost různý u různých konkrétních nádorů… )
        Metastázy hematogenní – tj. v parenchymatózních orgánech – se většinou neoperují – pokud už jednou tumor ukáže, že tenhle typ metastazování umí (tady už není žádná brzda jako v těch uzlinách), tak už většinou odstranění jedné konkrétní metastázy nepomůže. Odstraňují se takhle metastázy nádorů, který špatně reagují na chemoterapii – například ten zde zmiňovaný Grawitz (správně se teď jmenuje konvenční světlobuněčný renální karcinom), některé sarkomy, někdy metastázy tumorů varlete, někdy melanom. Pak jsou nějaký studie, který ukazujou, že pokud má určitý nádor jen jednu metastázu v určitý lokalitě a ta se odoperuje (např. metastáza karcinomu tlustého střeva do jater), že je lepší přežití, a tam se to pak dělá (třeba se v podobných případech taky dělá to, že se zavede katetr do příslušné cévy vyživující ty nádorový ložiska a podá se tam chemoterapie – může se teda dát daleko menší dávka protože to jde přímo k tomu ložisku, než kdyby se to dávalo celkově) Prostě čistě metodou pokusu a omylu zjištěno, že to někde význam má.
        A jinak to, co jsem psala – třeba patologický zlomeniny při metastázách do kostí.
        Prostě na nádor, který metastazuje už se spíš používá nějaká chemoterapie, protože většinou je na zobrazovacích metodikách vidět třeba jen jedno ložisko, ale protože ty nádorový buňky už do a z toho krevního řečiště vycestovat umí, tak jich je drobnejch pro naše rentgenologický a jiný metody neviditelnejch po těle víc a ty je potřeba zničit taky, a to ta chemoterapie umí líp.

      2. Stran rizikovosti biopsie je to asi tak – a) teď jsou lepší metodiky terapie, dost často jsou daleko víc než dřív závislý na přesný histologický diagnóze toho tumoru, takže tam má cenu tu biopsii dělat (tohle platí v podstatě vždycky, pokud z celkový kliniky vyplývá jako první volba terapie nějaká chemoterapie). b) taky jsou teď lepší zobrazovací metodiky a i lepší metodiky na odběr vzorků na histologii – pokud se má někomu udělat nějakej mutilující chirurgickej zákrok a udělal by se neindikovaně tak to je průšvih (třeba ložiska v pankreatu – pankreatektomie má spoustu komplikací a pokud by se udělala pro nějakou benigní cystu, tak se dost poškodí pacient)
        c) pokud není rozdíl v chirurgickým přístupu k danýmu ložisku (bez ohledu na etiologii) tak se nebioptuje, ale operuje, ale je fakt, že těchto indikací zůstalo jen málo (ale třeba u melanomu nebo malejch ložisek v plíci bez postižení uzlin…)
        S tím souvisí provádění tzv. rychlých biopsií – chirurg pošle přímo ze sálu vzorek, ten se zvláštním způsobem zpracuje a telefonuje se hned zpátky výsledek (tak do půl hodiny) a podle výsledku se upraví ten operační postup (například pokud je cysta na ováriu benigní, tak je celkově menší zákrok, než když se tam najde karcinom – to se pak berou ještě lymfatický uzliny atd.) Já se přiznám, že odečítání těchhle biopsií je pro mě dost adrenalínovej sport – moc to nemám ráda – ta kvalita preparátů je pochopitelně horší a nemáme k dispozici spoustu dalších metodik, který normálně používáme, takže tomu odpovídá i horší kvalita výsledků. Má to svoje indikace, ale v současný době je u spousty věcí lepší dělat dřív biopsii a až potom jít operovat (například u ložisek v plicích někdy z rychlý biopsie nejde poznat, jestli to je plicní tumor nebo metastáza nějakého tumoru jiné lokality a tohle třeba zrovna jde z biopsie s použitím dalších speciálních metodik daleko líp)

        1. Děkuju, milá HCHO, dala jsi si se vším velikou práci, ale za sebe můžu říct, že už zase chápu o něco víc z oboru, který je vlastně úplně mimo můj běžný okruh vědomostí. Jsi skvělá, umíš velmi dobře věci podat a to není běžné (inlove)

  7. Milá HCHO, mohla bys mi vysvětlit, proč se (většinou) nemůže operovat nádor metastáza? Nebo se odstraňuje poté, co se odstraní jeho „zdrojový“ nádor? Z řečeného tuším nějaké souvislosti, ale doopravdy tomu nerozumím. Děkuju :)

  8. HCHO, díky! Opravdu mám mimořádný dar, že dokážeš těžké téma srozumitelně podat a vysvětlit.

  9. Jasné, přehledné, čtivé (nod) Sice o věcech, které by člověk nechtěl potkat (tmi) , ale co se dá dělat…
    Dík

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

:) :( :D 8) :O ;) ;( (sweat) :| :* :P (blush) :^) |-) |-( (inlove) ]:) (talk) (yawn) (puke) (doh) :@ (wasntme) (party) :S (mm) 8-| :x (wave) (call) (devil) (angel) (envy) (wait) (hug) (makeup) (chuckle) (clap) (think) (bow) (rofl) (whew) (happy) (smirk) (nod) (shake) (punch) (emo) (y) (n) (handshake) (skype) (h) (u) (e) (f) (rain) (sun) (o) (music) (~) (mp) (coffee) (pi) (cash) (flex) (^) (beer) (d) (dance) (ninja) (*) (bat) (cat) (dog) (toivo) (headbang) (bug) (fubar) (swear) (tmi) (heidy) (rose1) (rose2) (cz) (eu)


Náš Zvířetník - DeDeník © 2014 VYTVOŘENÍ NOVÉHO UŽIVATELE - PŘIHLÁŠENÍ SE NA STRÁNKY - ADMIN